Spis treści
Kręgosłup
Artroplastyka szyjna
Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa
Choroba krążka międzykręgowego
Dystraktory międzykolczyste
Kręgozmyk
Spondylodeza transpedikularna
Spondyloartropatie (ZZSK)
Transforaminalna endoskopowa dyscektomia
Wertebroplastyka
Wrodzone Wady Wewnątrzkanałowe
Wszystkie strony

 

 

Anatomia kręgosłupa

 

 

 

 

Kręgosłup dzieli się na pięć odcinków:

  • szyjny - C (7 kręgów),
  • piersiowy - Th (12 kręgów)
  • lędźwiowy - L (5 kręgów)
  • krzyżowy - S – składający się w dzieciństwie z 5 kręgów i zrastających się w młodości w kość krzyżową
  • Piąty odcinek to kość guziczna (ogonowa).

Pomiędzy wszystkimi kręgami szyjnymi, piersiowymi i lędźwiowymi występują krążki międzykręgowe (dyski). Pomiędzy ostatnim kręgiem lędźwiowym i kością krzyżową także występuje krążek międzykręgowy i jest on szczególnie narażony na uszkodzenie

(70% wszystkich przypadków dyskopatii odcinka lędźwiowego).


Każdy krążek międzykręgowy składa się z części obwodowej zwanej pierścieniem włóknistym oraz z części centralnej zwanej  jądrem miażdżystym.

Do tyłu od trzonów kręgów oraz dysków znajduje się, otoczony łukami i wyrostkami kręgowymi, kanał kręgowy zawierający w odcinku szyjnym i piersiowym rdzeń kręgowy. Rdzeń kręgowy otoczony jest osłonkami nazywanymi oponami – workiem oponowym kończącym się w kanale kości krzyżowej. Sam rdzeń kręgowy kończy się wyżej, na poziomie pierwszego lub drugiego kręgu lędźwiowego. Na poziomie każdego krążka międzykręgowego opuszcza kanał kręgowy 1 para symetrycznych korzeni nerwowych (lewy i prawy) tworzących w dalszym przebiegu sploty i nerwy.

 

 

  1. pierścień włóknisty
  2. jądro miażdżyste
  3. kanał kręgowy z workiem oponowym
  4. torebka stawowa
  5. staw międzykręgowy
  6. wyrostek kolczysty
  7. łuk kręgu
  8. otwór międzykręgowy
  9. korzeń nerwowy (zaznaczony prawy)

 

 


 

 

 

 

 

 

 

Artroplastyka szyjna

 

Rozwój cywilizacji, siedzący tryb życia, wielogodzinne pozostawanie w niefizjologicznych pozycjach podczas pracy, nieprawidłowe obciążenia kręgosłupa, genetyczne uwarunkowania, to niektóre z powodów występowania choroby zwyrodnieniowej, do której należy dyskopatia szyjnego odcinka kręgosłupa.

Dyskopatia szyjna jest procesem zwyrodnienia dysku szyjnego. Polega na przewlekłych postępujących procesach odwodnienia i degeneracji krążka międzykręgowego. Dysk traci swoje właściwości sprężystości, elastyczności, a uszkodzona struktura krążka uciska na otaczające struktury układu nerwowego – rdzeń lub/i korzenie nerwowe.


Choroba zwyrodnieniowa dysków szyjnych dotyczy coraz szerszej grupy społeczeństwa, jest przyczyną występowania dolegliwości bólowych i objawów neurologicznych.

Leczenie chirurgiczne ma na celu eliminację tych objawów, ale też utrzymanie funkcjonalności (ruchomości) operowanego segmentu. Skutecznym sposobem leczenia jest odbarczenie (usunięcie uciskających zmian zwyrodnieniowych) rdzenia i korzeni nerwowych oraz implantacja sztucznego dysku szyjnego w miejsce usuniętego krążka międzykręgowego.

Dyskopatie szyjne są najczęstszą przyczyną dolegliwości w obrębie kręgosłupa szyjnego.

Najczęstsze objawy to ból szyi, głowy lub okolicy międzyłopatkowej promieniujący do jednej lub obu kończyn górnych, do rąk z towarzyszącymi drętwieniami i osłabieniem siły mięśni.

Na szyjne pochodzenie bólów głowy w przypadku dyskopatii szyjnej wskazuje umiejscowienie dolegliwości w okolicy potylicznej, nasilanie się dolegliwości przy skrajnych ustawieniach głowy, towarzysząca sztywność karku. Trudnymi do interpretacji, ale spotykanymi w chorobach kręgosłupa objawami mogą być bóle połowy głowy promieniujące do czoła (niemal identyczne jak w migrenie), bóle twarzy, uczucie dławienia w gardle. Zanim jednak ból zostanie przypisany patologii kręgosłupa szyjnego należy wykluczyć inne pochodzenie dolegliwości. Bóle głowy należą do bardzo rozpowszechnionych objawów towarzyszącym schorzeniom mózgowia, ucha środkowego, oka, zatok, zębów, są popularną manifestacją nadciśnienia, występują przy chorobach serca, infekcjach, zatruciach pokarmowych czy schorzeniach metabolicznych.

Celem dokładnej diagnostyki dyskopatii szyjnej konieczne jest wykonanie klasycznego zdjęcia RTG w dwóch projekcjach, badania klinicznego oraz rezonansu magnetycznego kręgosłupa szyjnego.

 

Dobór chorych do przeprowadzenia zabiegu implantacji sztucznego dysku szyjnego przeprowadzany jest wg ścisłych zasad:

  1. Wiek chorego 18 - 60 lat,
  2. Wywiad, badanie ortopedyczne i neurologiczne potwierdzające chorobę dyskową,
  3. W badaniu radiologicznym i rezonansie magnetycznym obecność dyskopatii ograniczonej do jednego, dwóch, a w niektórych przypadkach maksymalnie do trzech poziomów kręgosłupa szyjnego,
  4. Brak zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych stawów tylnej kolumny kręgosłupa.

 

Dostępne są różne modele protezy dysku szyjnego, wszystkie charakteryzują się wysoką jakościa.

 

Artroplastyka polega na zastosowaniu sztucznej protezy dysku wszczepianej w miejsce po usunięciu chorego dysku.

Technika chirurgiczna implantacji protezy dysku charakteryzuje się wysokim poziomem bezpieczeństwa zabiegu, łatwym dostępem operacyjnym (przednia powierzchnia szyi), nieskomplikowanym sposobem wszczepienia przy użyciu specjalistycznego instrumentarium.

 


Schemat przedstawiający wszczepienie dysku szyjnego – ruchomej protezy krążka międzykręgowego

 

U chorych po operacji nie ma wskazań do ograniczania aktywności, nie ma zaleceń stosowania kołnierza ortopedycznego, największą zaletą jest możliwość wykonywania pełnych ruchów głową już na drugi dzień po zabiegu.

W czasie tego samego zabiegu operacyjnego możliwe jest wszczepienie jednego, dwóch dysków szyjnych, a w bardzo nielicznych przypadkach nawet trzech. Całkowity czas leczenia szpitalnego wynosi ok. 5 dni. Rehabilitacja pooperacyjna nie jest konieczna.


Artroplastyka dysku szyjnego C5/C6.

 


 

 

 

 

 

 

 

 

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa lędźwiowego - spondyloartroza

 

Jest to choroba degeneracyjna wszystkich struktur kręgosłupa. Zajęte są stawy, dyski i otaczające je struktury. Związana z wiekiem lub przeciążeniami kręgosłupa. Uszkodzenie stawów i dysków kręgosłupa lędźwiowego prowadzi do zwężenia kanału kręgowego i otworów międzykręgowych, powstawania niestabilności i deformacji kręgosłupa.

Objawy

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa występuje przeważnie u osób w podeszłym wieku, wtedy też pojawiają się jej objawy:

  • lokalny ból kręgosłupa często promieniujący do pośladków
  • ból promieniujący do kończyn o typie rwy kulszowej
  • rzadziej objawy o typie mrowienia i drętwienia
  • znamienny jest ból i osłabienie nóg pojawiające się podczas chodzenia – chromanie neurogenne
  • charakterystyczne jest zmniejszanie, bądź ustępowanie objawów w pozycjach zgięciowych.

 

 

Leczenie

Przeważnie wystarczające jest leczenie nieoperacyjne polegające na stosowaniu kinezyterapii (ćwiczeń rehabilitacyjnych), fizykoterapii (zabiegów np. krioterapia, TENS, jonoforeza), leków przeciwbólowych i niesterydowych przeciwzapalnych (NLPZ), stosowaniu sznurówek ortopedycznych itp.

Leczenie operacyjne

Leczeni operacyjne podejmuje się gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne. Celem operacji jest uwolnienie pacjenta od bólu i umożliwienie mu normalnego, codziennego funkcjonowania. Ogólne założenia zabiegu operacyjnego opierają się na odbarczeniu uciśniętych struktur nerwowych oraz ustabilizowaniu zajętych procesem artrozy segmentów.

Rodzaje  zabiegów operacyjnych

Fenestracja, foraminotomia i laminotomia.

Bardzo powszechne metody, pozwalające na odbarczenie uciśniętych struktur nerwowych. Nie wymagają stosowania implantów, ponieważ nie dochodzi podczas operacji do uszkodzenia struktur odpowiedzialnych za stabilność kręgosłupa.

Laminektomia

„Poszerzona” laminotomia. Pozwala na szerokie odbarczenie kanału kręgowego wraz z otworami miedzy kręgowymi. Ponieważ podczas zabiegu dochodzi do destabilizacji stawów kolumny tylnej kręgosłupa, wymaga ona dodatkowej stabilizacji z użyciem implantów. Metoda omówiona w osobnym artykule [link]

Stabilizacja ze spondylodezą

W przypadku dolegliwości spowodowanych niestabilnością oraz degeneracyjną deformacją kręgosłupa lub wykonania zabiegu operacyjnego naruszającego stabilność (np. laminektomia) wymagana jest stabilizacja za pomocą implantów. Często używane jest instrumentarium składające się ze śrub i łączących je prętów. Materiałem wykorzystywanym do produkcji instrumentarium są stopy tytanu.

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

Choroba krążka międzykręgowego - dyskopatia

Definicja i częstość występowania

Jest to choroba mechaniczna – uszkodzenie - krążka międzykręgowego (dysku). Przeważnie występuje w odcinku lędźwiowym kręgosłupa (70%), rzadziej w szyjnym i sporadycznie w piersiowym.

Występujące zwykle u osób w wieku 20-60 rż. Szczególnie często (około 90% populacji) występuje w krajach wysokorozwiniętych. U około 1/3 z nich występuje rwa kulszowa, która jest bólem kręgosłupa lędźwiowego promieniującym do kończyn dolnych.

Inne nazwy: mechaniczne uszkodzenie dysku, przepuklina dysku.

Mechanizm powstania

Do uszkodzenia dysku dochodzi zwykle w wyniku niewielkiego urazu, którym przeważnie jest nagłe zgięcie, podniesienie ciężaru lub długotrwałe siedzenie. W związku z urazem dochodzi do przerwania pierścienia włóknistego. W powstałą szczelinę wnika jądro miażdżyste. Ten etap nazywamy uszkodzeniem wewnątrzdyskowym. Następnie dochodzi do uwypuklenia uszkodzonego pierścienia włóknistego – powstaje przepuklina dysku. Jeżeli proces uszkodzenia nie zostanie zahamowany, fragment jądra miażdżystego zostaje „wypchnięty” do kanału kręgowego i powstaje sekwestr. Uwypuklony dysk lub sekwestr w odcinku lędźwiowym mogą uciskać worek oponowy i/lub korzenie nerwowe.

Objawy

  • Lokalny ból pleców nad uszkodzonym odcinkiem kręgosłupa – wszystkie 3 stadia uszkodzenia dysku
  • Ból udzielony – ból kręgosłupa z „rozlanym” bólem pośladka i uda – wszystkie 3 stadia uszkodzenia dysku
  • Ból promieniujący, korzeniowy, rwa kulszowa – ból promieniujący do kończyny (pośladek, udo podudzie i stopa) zgodny z topografią danego korzenia nerwowego (np. L4, L5 lub S1) z, lub bez bólu kręgosłupa – wskazuje na obecność ucisku korzenia, powstaje tylko w przypadku istnienia przepukliny lub sekwestru.

Częstym objawem ucisku lub uszkodzenia korzenia nerwowego są parestezje (drętwienie, pieczenie, zaburzenia czucia) oraz osłabienie siły mięśni.

Leczenie

Część pacjentów odczuwa samoistną poprawę, jednak problemem są nawroty dolegliwości. Często także nieleczona dyskopatia prowadzi do rozwoju zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Znakomitą większość przypadków leczymy rehabilitacyjnie stosując ćwiczenia – kinezyterapię, często także stosujemy leki przeciwbólowe, sterydowe, zmniejszające napięcie mięśniowe oraz leki wspomagające regenerację korzeni nerwowych.

Jednak w pewnych przypadkach leczenie nieoperacyjne zawodzi. Wtedy chorego operujemy.

Wskazania do leczenia operacyjnego choroby dyskowej;

  1. Ból trwający ponad 3-6 miesięcy mimo prawidłowo prowadzonego leczenia nieoperacyjnego.
  2. Występowanie ubytkowych objawów neurologicznych: parestezje, osłabienie czucia, osłabienie siły mięśni.
  3. Nagłe wystąpienie zespołu ogona końskiego.

Leczenie operacyjne

Obecnie istnieje wiele metod leczenia dyskopatii. Najpowszechniejsze to

  • dyscektomia endoskopowa [link]
  • wszczepienie dystraktora międzykolczystego [link]
  • fenestracja, foraminotomia, laminotomia
  • dyscektomia ze spondylodeza międzytrzonową
  • implantacja sztucznego dysku
  • IDET, Laserowa dekompresja dysku

Dyscektomia endoskopowa

Opisana jest szczegółowo w osobnym artykule [link]. Charakteryzuje się minimalnym dostępem operacyjnym oraz krótkim czasem hospitalizacji. Zabieg wykonywany jest przy użyciu endoskopu, bez stosowania implantów.

Implantacji dystraktora międzykolczystego

Metoda stosowana w wybranych przypadkach uszkodzenia dysku połączonych ze zwężeniem otworu międzykręgowego. Opisana w osobnym artykule [link]. Implanty wykonane są z różnych materiałów: metal – tytan, tworzywo sztuczne – PEEK, włókno węglowe, hydrożele.

 

 

 

 

Fenestracja, foraminotomia, laminotomia

Metody małoinwazyjne, rzadko stosowane jako ostateczne zaopatrzenie przepukliny dysku, częściej jako drogi dostępu chirurgicznego do kanału kręgowego i dysku.

Dyscektomia ze spondylodezą międzytrzonową

Jest to jedna z najczęściej wykonywanych procedur w leczeniu choroby krążka międzykręgowego. Operacja wykonywana w bardziej zaawansowanych stadiach choroby niż poprzednie. W sytuacji kiedy konieczne jest usunięcie znacznej części dysku – często w przypadku degeneracyjnej choroby dyskowej. Zawsze też wykonywane jest zespolenie sąsiednich trzonów kręgowych przy użyciu implantu –czopa międzytrzonowego.

Aktualnie implanty międzytrzonowe wykonane są z tytanu lub włókna węglowego.

 

 

Jest to metoda przynosząca bardzo dobre efekty w ponad 90% przypadków, a przypadki nawrotu są sporadyczne.  Pacjenci szybko powracają do pracy zawodowej.

 

Implantacja sztucznego dysku lędźwiowego

Jest to aktualnie jedna z najnowocześniejszych metod leczenia uszkodzenia dysku lędźwiowego. Polega ona na zastąpieniu zniszczonego dysku rodzajem endoprotezy. Implant ten pozwala na zachowanie ruchu we wszystkich kierunkach w operowanym segmencie, jest to jego najważniejsza cecha. Ruchomość kręgosłupa nie zostaje zaburzona, a więc sąsiednie segmenty nie są nadmiernie obciążone. Najczęściej „wymiany” dysku dokonuje się na poziomie dwóch ostatnich segmentów lędźwiowych. Sztuczny dysk składa się przeważnie z 3 części: dwóch płytek metalowych zakotwiczonych w sąsiednich kręgach oraz polietylenowego środka odpowiedzialnego za utrzymanie ruchu.

 

 

*Inne metody zabiegowe:

IDET – elektrotermiczna plastyka pierścienia włóknistego

Przezskórny zabieg polegający koagulacji uszkodzenia pierścienia włóknistego. Zabieg zarezerwowany tylko dla pacjentów z bardzo niewielką przepukliną lub tylko obrazem czarnego dysku w badaniu MRI (black disk).

Laserowa dekompresja dysku

Metoda ta jest bardzo podobna do poprzedniej. Zamiast energii elektrycznej do zmniejszenia ciśnienia śróddyskowego stosowane jest światło lasera.

Obydwie te metody wymagają bardzo rygorystycznych kwalifikacji. Stosowane powinny być we wczesnym stadium choroby, w którym pierścień włóknisty jest jeszcze nieuszkodzony.

* nie wykonywane w USOR Zakopane

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

Dystraktory międzykolczyste

Wprowadzenie

Konwencjonalne chirurgiczne leczenie bólów krzyża wywołanych zmianami degeneracyjnymi krążka międzykręgowego i towarzyszącej temu niestabilności kręgosłupa polega na dekompresji struktur nerwowych i usztywnieniu chorego segmentu kręgosłupa. Skutkiem usztywnienia bywa jednak przeciążenie sąsiedniego, ruchomego segmentu kręgosłupa (tzw. zespół sąsiedniego segmentu), prowadzące do nawrotu podobnych dolegliwości na nowym poziomie. Takie przypadki doprowadziły uczonych do wynalezienia i rozwinięcia technologii dynamicznej stabilizacji kręgosłupa a jednym z jej rodzajów są dystraktory(ekspandory) międzykolczyste (interspinous spacers). Ideą dynamicznej stabilizacji jest wspomaganie przenoszenia obciążeń w ruchu kręgosłupa, bez konieczności jego usztywniania. Zadaniem implantu jest ograniczyć ruchomość operowanego fragmentu kręgosłupa w kierunku wywołującym ból, jednocześnie pozwalając na ruch w kierunku przeciwnym.

Implanty i istota ich działania

Dystraktory międzykolczyste to nowy typ implantów. Wykonane są z tytanu, tworzywa PEEKowego lub na bazie silikonu. Poszczególne produkty różnią się też kształtem ale ich wspólnym, głównym celem jest rozszerzenie przestrzeni między wyrostkami kolczystymi.

Skutkiem tego jest:

  • lekkie zgięcie (uniesienie) operowanego segmentu kręgosłupa
  • zwiększenie wymiaru przednio-tylnego kanału kręgowego
  • poszerzenie otworów międzykręgowych przez które wychodzą nerwy rdzeniowe
  • zmniejszenie - „wessanie” przepukliny
  • odciążenie tylnej części pierścienia dysku i więzadła podłużnego tylnego – struktur bogato unerwionych których naciągnięcie wywołuje ból

Wszystkie wyżej wymienione mechanizmy prowadzą do zmniejszenia lub całkowitego zniesienia dolegliwości, co jest zasadniczym celem zabiegu.

 

Wskazania do implantacji dystraktora międzykolczystego:

  • Dyskogenne bóle krzyża (wypuklina dysku)
  • Stenoza otworowa, czyli uciśnięcie korzeni nerwów rdzeniowych w miejscu ich wyjścia z kanału kręgowego
  • Centralna stenoza kanału kręgowego powodujące objawy chromania neurogennego tj. ból i osłabienie siły mięśniowej po przejściu pewnego dystansu a ustępujące po odpoczynku
  • Przeciążenie stawów międzywyrostkowych
  • Retrozmyk
  • Kręgozmyk zwyrodnieniowy

Przebieg operacji i postępowanie pooperacyjne

Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Pacjent leży na brzuchu z kończynami dolnymi nieco opuszczonymi tak aby maksymalnie rozszerzyć przestrzenie między wyrostkami kolczystymi kręgosłupa. Za pomocą podglądu RTG lokalizuje się pożądany segment kręgosłupa i nad nim wykonuje się niewielkie cięcie skórne 3-4 cm długości. Następnie jednostronnie odsłania się dwa sąsiednie wyrostki kolczyste i wycina więzadło międzykolczyste, przygotowując tym samym miejsce pod implant. W zależności od typu implantu więzadło nadkolcowe przebiegające nad szczytami wyrostków kolczystych musi zostać zachowane lub odłuszczone od kości a po implantacji ponownie naszyte. Po dokonaniu pomiaru przestrzeni międzywyrostkowej implantuje się dystraktor oraz potwierdza jego prawidłowe położenie pod podglądem RTG. Następnie zakłada się dren, który ma zapobiec gromadzeniu się krwiaka w miejscu operacji i zaszywa się ranę.

Całość procedury trwa od 30 do 60 minut w zależności od warunków anatomicznych.

Pacjent już po kilku godzinach po operacji może chodzić. Występują jedynie dolegliwości bólowe spowodowane cięciem skóry i odwarstwieniem mięśni od kręgosłupa na bardzo krótkim odcinku. Dolegliwości te szybko mijają a pacjent wypisywany jest do domu następnego dnia po usunięciu drenu. Zaleca się ograniczenie ruchomości kręgosłupa przez około 6-8 tygodni. Po tym czasie może wracać do normalnej aktywności ruchowej.

Możliwe komplikacje:

  • złamanie wyrostka kolczystego – bardzo rzadko
  • infekcja i opóźnione gojenie rany pooperacyjnej – powikłanie ogólnochirurgiczne, występuje rzadko


Podsumowanie

Implantacja dystraktora międzykolczystego jest jednym z najmniej inwazyjnych zabiegów chirurgicznych stosowanych w grupie degeneracyjnych schorzeń kręgosłupa. Procedura implantacji nie narusza istotnych anatomicznie struktur kręgosłupa lędźwiowego a jej zakres nie ingeruje w obręb kanału kręgowego, co eliminuje ryzyko przypadkowego uszkodzenia struktur nerwowych. Zaimplantowanie dystraktora międzykolczystego w przypadkach nawrotu dolegliwości bólowych nie zamyka drogi do wykonania bardziej zaawansowanych operacji ingerujących w obręb kanału kręgowego, obejmujących dekompresję struktur nerwowych i stabilizację kręgosłupa.

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

Kręgozmyk

Kręgozmykiem nazywamy przemieszczenie ku przodowi kręgu górnego w stosunku do kręgu dolnego.

Odwrotnością kręgozmyku jest retrozmyk, czyli stan, w którym górny kręg przesuwa się do tyłu w stosunku do kręgu niższego.

Z pojęciem kręgozmyku związane jest również pojęcie kręgoszczeliny.

Kręgoszczelina jest to uszkodzenie części międzywyrostkowej łuku kręgu tzw. węziny bez przemieszczenia. Węzina jest miejscem przenoszącym olbrzymie siły. U osób aktywnych fizycznie na skutek nakładających się przeciążeń, szczególnie naprzemiennych zgięć i przeprostów, dochodzi do wytworzenia złamania stresowego w tym miejscu. Kręgoszczelina może pozostać bezobjawowa, może również zapoczątkować powstanie kręgozmyku.

Najczęściej kręgozmyk dotyczy przejścia lędźwiowo-krzyżowego (L5/S1), rzadziej poziomu L4/5 , a wyjątkowo rzadko wyższych poziomów.

Kręgozmyki dzielimy ze względu na wielkość i przyczynę powstawania.

Klasyfikacja Meyerdinga:

• Stopień I- przemieszenie mniej niż 25%

• Stopień II- przemieszczenie 25-50%

• Stopień III- przemieszczenie 50-75%

• Stopień IV- przemieszczenie powyżej 75%

• Spondyloptoza – całkowite przemieszczenie wyższego kręgu względem niższego

 

Podział kręgozmyków Wiltsego i Wintera

• Kręgozmyk dysplastyczny jest typowy dla dzieci i młodzieży. Jego przyczyną jest nieprawidłowe wykształcenie (niedorozwój) przejścia lędźwiowo- krzyżowego kręgosłupa, a dokładniej wyrostków stawowych , łuku kręgu L5 oraz kości krzyżowej

• Kręgozmyk węzinowy (istmiczny) typowy dla pacjentów w 3-4 dekadzie życia, a zarazem najczęściej występujący kręgozmyk. Ten typ kręgozmyku powstaje z powodu defektu części międzywyrostkowej łuku kręgu tzw. węziny Może osiągać duże rozmiary.

Kręgozmyk zwyrodnieniowy typowy dla populacji osób starszych, z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa. Powstaje na skutek zmian degeneracyjnych krążka międzykręgowego, którym często towarzyszą zmiany zniekształcające w stawach międzywyrostkowych. Istotą tego typu kręgozmyku jest więc niestabilność międzykręgowa- nie obserwujemy przerwania ciągłości łuku kręgu. Ten typ kręgozmyku osiąga niewielki stopień.

• Kręgozmyk urazowy powstaje w efekcie zadziałania gwałtownych sił powodujących złamanie łuku kręgu w obszarze poza węziną – w obrębie wyrostków stawowych lub nasad łuków

Kręgozmyk patologiczny powstaje w sytuacji gdy ogólnoustrojowy lub miejscowy proces patologiczny prowadzi do zniszczenia części międzywyrostkowej łuku kręgu np. choroba Pageta, wrodzona łamliwość kości, zapalenia, nowotwory. Ten typ kręgozmyku występuje stosunkowo rzadko, podobnie jak kręgozmyk urazowy

 

Objawy kręgozmyku:

  • niekiedy brak dolegliwości – kręgozmyk przypadkowo rozpoznawany na zdjęciu RTG
  • Bóle okolicy lędźwiowo krzyżowej – podczas stania i chodzenia , ustępujące po odpoczynku
  • bóle korzeniowe tzn. promieniowanie bólu do kończyn dolnych
  • chromanie przestankowe neurogenne tzn. ból i kurcze łydek podczas chodzenia, zaburzenia czucia. Objawy te ustępują po odpoczynku oraz w wyniku przodopochylenia kręgosłupa. Chromanie neurogenne jest następstwem niedokrwienia struktur nerwowych wywołanym mechanicznym uciskiem tych struktur w zwężonym kanale kręgowym
  • zaburzenia czucia
  • osłabienie siły mięśniowej i zaniki mięśniowe
  • asymetria odruchów

W badaniu fizykalnym stwierdza się:

  • Uskok w linii wyrostków kolczystych – objaw”schodka” („skoczni”)
  • Ograniczenie ruchomości kręgosłupa- objaw Schobera – niecharakterystyczny
  • Pionowe ustawienie kości krzyżowej, co powoduje :
  • Zmianę kształtu lordozy lędźwiowej
  • Wiszące pośladki
  • Przykurcz mięśni kulszowo- goleniowych
  • „Chód pajaca”

 

Diagnostyka obrazowa kręgozmyku

  • zdjęcie rentgenowskie w projekcjach przednio- tylnej, bocznej i skośnych
  • magnetyczny rezonans jądrowy
  • tomografia komputerowa
  • badanie elektrofizjologiczne– przewodnictwo nerwów obwodowych

 

Leczenie kręgozmyków

  • bezobjawowe kręgozmyki – tylko obserwacja
  • leczenie zachowawcze – w przypadku niewielkich, nieprogresujących kręgozmyków

W przypadku zaostrzenia dolegliwości bólowych leczenie polega na ograniczeniu aktywności fizycznej, odpoczynku i farmakoterapii przeciwbólowej oraz zmniejszającej napięcie mięśni grzbietu

Leczenie operacyjne- wskazania:

  • utrzymywanie się lub progresja dolegliwości bólowych i objawów neurologicznych pomimo leczenia zachowaczego
  • kręgozmyk >25% ( II stopnia i większy)
  • progresja ześlizgu o 25%

leczenie operacyjne - metody:

  • rekonstrukcja węziny - w przypadku kręgoszczeliny i niewielkich ześlizgach
  • Spondylodeza in situ –w niewielkich ześlizgach, obecnie rzadko stosowana
  • spondylodeza bez repozycji kręgozmyku– przy niedużych kręgozmykach nie ma konieczności przywracania anatomicznego ustawienia kręgosłupa
  • repozycja kręgozmyku i spondylodeza– w większych kręgozmykach (III,IVstopień) ze znacznym przewężeniem kanału kręgowego. Najkorzystniejsze jest połączenie spondylodezy tylno-bocznej i przedniej (międzytrzonowej) jest to tzw. Spondylodeza 360st.
  • odbarczenie uciśniętych struktur nerwowych ( laminotomia, foraminotomia) – stanowi element operacji kompleksowych wymienionych powyżej
  • W przypadkach spondyloptozy stosuje się vertebrektomię kręgu L5 (całkowite wycięcie kręgu z dostępu przedniego) z jednoczasowym zespoleniem L4/S1 z dostępu tylnego

 


 

 

 

 

 

 

 

 

Laminotomia


Jest to operacyjna metoda odbarczenia – poszerzenia kanału kręgowego. Polega na usunięciu łuków kręgów oraz więzadeł żółtych. Szczególne znaczenie ma w patologii kanału kręgowego, przede wszystkim w jego zwężeniu. Do zwężenia kanału kręgowego dochodzi najczęściej w przebiegu zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa.

 


Wskazania do laminotomii
Wskazaniem do wykonania laminotomii są patologie kręgosłupa z towarzyszącym zwężeniem kanału kręgowego i z zachowaną stabilnością kręgosłupa.
Cel operacji
Zniesienie bólu poprzez eliminację jego źródła – tj. ucisku rdzenia kręgowego, worka oponowego.

 

Laminektomia

 

Podobnie jak poprzednia metoda, służy odbarczeniu kanału kręgowego. Jej zakres jest jednak większy i obejmuje również poszerzenie otworów międzykręgowych . Odbywa się to poprzez usunięcie stawów międzykręgowych . Zabieg ten wymaga zawsze wtórnego ustabilizowania operowanych segmentów, najczęściej poprzez tylną stabilizację transpedikularną ze spondylodezą.

 


Wskazania do laminektomii
Choroby kręgosłupa przebiegające ze zwężeniem kanału kręgowego oraz otworów międzykręgowych. Zawsze wymaga stabilizacji kręgosłupa za pomocą implantu, najczęściej zestawu transpedikularnego.
Cel operacji
Zniesienie bólu poprzez eliminację jego źródła – tj. ucisku rdzenia kręgowego, worka oponowego i korzeni nerwowych.

 

Spondylodeza tylna transpedikularna (przeznasadowa)

 

Stabilizacja kręgosłupa wykonywana z dostępu tylnego (cięcie ponad wyrostkami kolczystymi) z użyciem śrub i prętów bądź płytek. Aktualnie implanty transpedikularne – śruby i pręty – wykonane są ze stopu tytanu. Płytki mogą być wykonane ze stopu tytanu lub włókna węglowego.

 


Bardzo często stabilizację przeznasadową uzupełnia się wykonaniem spondylodezy tylnej lub tylno-bocznej. Spondylodeza jest to zrost poszczególnych segmentów kręgosłupa w jeden blok kostny, przez co operowane segmenty tracą co prawda ruchomość względem siebie, lecz jednocześnie zostaje wyeliminowane ryzyko niestabilności. 
Niestabilność kręgosłupa to patologiczna – nieprawidłowa, często nadmierna ruchomość poszczególnych segmentów. Jest jedną z przyczyn bólu odczuwanego przez pacjenta z chorobą zwyrodnieniowa kręgosłupa.
Wskazania do stabilizacji kręgosłupa
Wskazaniem do wykonania stabilizacji jest obecna lub przewidywana (np. po laminektomii) niestabilność kręgosłupa.
Cel operacji
Zniesienie bólu poprzez eliminację nieprawidłowego i nadmiernego ruchu pomiędzy segmentami kręgosłupa.

 


 

 

 

 

 

 

 

 

Spondyloartropatie (ZZSK)

 

Jest to grupa chorób reumatycznych dotyczących stawów obwodowych oraz kręgosłupa często występujących rodzinnie. Najczęstsze spondyloartropatie:

  • Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (Zzsk)
  • Łuszczycowe zapalenie stawów (Łzs)
  • Reaktywne zapalenie stawów (Rezs)

Ponieważ opisywane schorzenia mają objawy niecharakterystyczne,to w 1990r został zaproponowany zestaw 12 kryteriów rozpoznawania spondyloartropatii.

  1. Ból okolicy lędźwiowej i grzbietowej występujący w nocy i/lub sztywność poranna tych okolic.
  2. Asymetryczne zapalenie stawów.
  3. Ból pośladków (jeśli jest naprzemienny).
  4. Dactylitis (zapalenie palców).
  5. Ból pięty lub inna dobrze zdefiniowana entezopatia.
  6. Ostre zapalenie przedniej naczyniówki.
  7. Ostre zapalenie cewki moczowej lub szyjki macicy na 1 miesiąc przed zapaleniem stawów.
  8. Ostra biegunka na 1 miesiąc przed zapaleniem stawów.
  9. Łuszczyca lub balanitis, lub zapalna choroba jelit.
  10. Zmiany radiologiczne. Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych 2 stopnia, jeśli jest obustronne, 3 stopnia, jeśli jest jednostronne.
  11. Podłoże genetyczne. Obecność antygenu HLA B27 i/lub występowanie w rodzinie zzsk, reaktywnych zapaleń stawów, zapalenia naczyniówki, łuszczycy lub zapalnej choroby jelit.
  12. Odpowiedź na leczenie, poprawa po 48 godz. przyjmowania NLPZ lub gwałtowny nawrót bólu po odstawieniu.

Aby postawić rozpoznanie konieczne jest stwierdzenie minimum 6 z 12 objawów.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)

Najczęściej występująca ze spondyloartropatii. Przeważnie dotyczy mężczyzn. Początek choroby jest niespecyficzny: zwykle pojawia się ból kręgosłupa lędźwiowego, ból pośladków i pięt. Występuje nawracające zapalenie stawów obwodowych kończyn dolnych, czasem też zapalenie tęczówki. Charakterystyczne jest stwierdzenie zmian obustronnych w stawach krzyżowo-biodrowych.

Rokowanie

Zzsk ma charakter postępujący. Zawsze dochodzi do zesztywnienia stawów kręgosłupa, najczęściej w pozycji zgięciowej. Taka przymusowa pozycja pogarsza komfort życia pacjenta ograniczając pole widzenia, pogarszając wydolność oddechową, uniemożliwiając przyjęcie pozycji dowolnej, szczególnie wyprostowanej.

Leczenie

Leczenie zachowawcze – nieoperacyjne prowadzone jest przez reumatologa. Obejmuje ono farmakoterapię: niesterydowe leki przeciwzapalne, leki sterydowe, przeciwbólowe, nowe leki biologiczne zarezerwowane dla pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby. Poza tym podstawowe znaczenie ma fizjoterapia. Przede wszystkim zaś kinezyterapia umożliwiająca zachowanie ruchu w zajętych stawach.

Leczenie operacyjne

Jeżeli dojdzie do zesztywnienia kręgosłupa w pozycji zgięciowej powodującej ograniczanie innych funkcji – pogorszenie np. wydolności oddechowej, uniemożliwienie wykonywania pracy zawodowej itp. wskazane jest leczenie operacyjne.

Leczenie operacyjne ma na celu poprawę komfortu życia pacjenta poprzez odtworzenie fizjologicznych krzywizn kręgosłupa. Polega ono na dokonaniu osteotomii kręgosłupa i jego powtórnej stabilizacji w prawidłowym ułożeniu. Przeważnie operacje takie dokonuje się z dostępu tylnego i wykonuje stabilizację transpedikularną . Często Także wykonuje się taką korekcję jako operację dwuetapową: pierwszy etap – uwolnienie lub osteotomia i spondylodeza wykonana z dostępu przedniego oraz drugi etap – osteotomia tylnej kolumny i spondylodeza tylna.

Dzięki tak wykonanej operacji pacjent odzyskuje prawidłową sylwetkę, zmniejsza się ucisk narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej, przez co parametry wydolności oddechowej mogą powrócić do wartości prawidłowych. Pacjent może powrócić do życia, bez istotnych ograniczeń może uprawiać swoje hobby, może także powrócić do wcześniej uprawianego zawodu.

 

Sylwetka pacjenta z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa

przed operacją                                                         po operacji

 


 

 

 

 

 

 

 

 

Transforaminalna endoskopowa dyscektomia (TED)

 

Transforaminalna endokopowa dyscektomia jest małoinwazyjną procedurą operacyjną, która umożliwia usunięcie ze światła kanału kręgowego wypadniętych i uciskających na struktury układu nerwowego mas krążka międzykręgowego.(zdj.1)

Dyskopatia L5/S1 w obrazie MRI

(zdj.1) Dyskopatia L5/S1 w obrazie MRI

Zabieg operacyjny wykonuje się w znieczuleniu miejscowym i analgosedacji dożylnej. Przez 1-2 cm nacięcie skóry na powierzchni bocznej grzbietu w okolicy lędźwiowej, pod kontrolą fluoroskopii, wykonywany jest za pomocą specjalnych rozszerzaczy i wierteł dostęp dla zamontowania endoskopu(zdj.3a i 3b). Następnie przez endoskop, pod kontrolą wzroku, usuwane są masy wypadniętego krążka międzykręgowego ze światła kanału kręgowego (zdj.7).  Aby zminimalizować ryzyko uszkodzenia korzenia nerwowego, operator podczas zabiegu ma możliwość nawiązania kontaktu słownego z Pacjentem – Pacjent zgłasza wystąpienie wrażeń czuciowych promieniujących do kończyny dolnej (podczas drażnienia korzenia nerwowego). Po usunięciu wpadniętych mas dysku i uwidocznieniu wolnego korzenia nerwowego (zdj.8), usuwa się endoskop. Rana pooperacyjna wymaga założenia 1-2 szwów.

Ułożenie Pacjenta do zabiegu

(zdj.2) Ułożenie Pacjenta do zabiegu

Wykonywanie dostępu dla założenia endoskopu

(zdj.3a)Wykonywanie dostępu dla założenia endoskopu

Wykonywanie dostępu dla założenia endokopu

(zdj.3b) Wykonywanie dostępu dla założenia endokopu

wprowadzenie endoskopu.

(zdj.4) Wprowadzenie endoskopu.

Uwidocznienie wypadniętych mas dysku

(zdj.5) Uwidocznienie wypadniętych mas dysku

Kontrola Rtg  położenia instrumentarium

(zdj.6) Kontrola Rtg  położenia instrumentarium

Usuwanie wypadniętych mas dysku

(zdj.7) Usuwanie wypadniętych mas dysku

Odbarczony korzeń nerwowy

(zdj.8) Odbarczony korzeń nerwowy

Mobilizacja i pionizacja Pacjenta możliwa jest już kilka godzin po zakończeniu zabiegu operacyjnego, a wypis ze szpitala już w 1 dobie pooperacyjnej.

Zalecenia pooperacyjne dla Pacjenta obejmują:

  • Zakaz wykonywania gwałtownych skłonów, podnoszenia ciężkich przedmiotów.
  • Wykonywanie specjalnych ćwiczeń wg. pouczenia
  • Zażywanie leków p/bólowych
  • Powrót do pracy siedzącej – po 3 tyg., pracy fizycznej - po 6 tyg.
  • Powrót do rekreacyjnej aktywności sportowej – po 6 tyg., do sportu wyczynowego po 2-3 miesiącach.

 


 

 

 

 

 

 

 

 

Wertebroplastyka

 

Wertebroplastyka jest to zabieg polegający na przezskórnym wstrzyknięciu cementu kostnego do zmienionego patologicznie trzonu kręgowego. Głównym celem Wertebroplastyki jest redukcja, a zazwyczaj całkowite zniesienie dolegliwości bólowych kręgosłupa. Uważa się, że źródłem bólu są mikroruchy beleczek kostnych spowodowane złamaniem bądź procesem patologicznym toczącym się w trzonie. Wstrzyknięcie cementu powoduje usztywnienie i wzmocnienie struktury - co przyczynia się do redukcji bólu. Wg dostępnych w piśmiennictwie badań procedura wertebroplastyki przynosi obniżenie dolegliwości bólowych o 85-95%.

Zaletą wertebroplastyki jest to, że efekt leczniczy zabiegu jest praktycznie natychmiastowy. Pacjent już po po kilku godzinach może wstać z łóżka, a następnego dnia jest wypisywany do domu. Konsekwencją zniesienia dolegliwości bólowych jest eliminacja leków przeciwbólowych, zwiększenie aktywności ruchowej i znaczne podniesienie komfortu życia pacjenta. Zabieg jest bezpieczny i nieobciążający chorego ze względu na małą inwazyjność , dlatego praktycznie każdy pacjent może być mu poddany.

Cement kostny (PMMA - Polimetylmetakrylat) jest to substancja, która po przygotowaniu ma konsystencję pasty do zębów lub modeliny (w zależności od producenta). Taka postać umożliwia łatwe wstrzyknięcie pod ciśnieniem przez iglę średnicy 1-2mm . Po kilkunastu minutach dochodzi do twardnienia cementu . Proces zmiany stanu skupienia jest reakcją egzotermiczną tzn. wydziela się przy nim ciepło, które ma dodatkowy efekt leczniczy (koagulacja) w przypadku naczyniaków i przerzutów nowotworowych.

Wskazania do wertebroplastyki:

  • objawowe złamanie osteoporotyczne kręgosłupa
    • Typ I – „ostre”
    • Typ II – „przewlekłe”
  • osteolityczne przerzuty nowotworowe do kręgosłupa i związane z nimi złamania patologiczne trzonów
  • złamania urazowe kręgosłupa u chorych zdyskwalifikowanych z leczenia operacyjnego ze względu na zły stan ogólny
  • choroby osłabiające strukturę kostną trzonu kręgowego:
    • naczyniaki kręgosłupa
    • szpiczak mnogi
    • ziarniniak kwasochłonny
    • dysplazja włóknista kości
  • Wzmocnienie osadzenia śrub przeznasadowych w otwartej chirurgii kręgosłupa

 

Przeciwwskazania

  • obniżenie wysokości kręgu > 90% pierwotnej wysokości
  • masywne uszkodzenie tylnej ściany trzonu kregowego wpuklające się do kanału kręgowego, uciskające rdzeń
  • miejscowe infekcje ropne skóry w okolicy miejsca wkłucia igły
  • koagulopatie, czyli zaburzenia krzepnięcia
  • infekcje i stany zapalne kręgosłupa
  • ciąża


Przebieg zabiegu

Podczas zabiegu pacjent leży w pozycji na brzuchu. Procedurę przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym, w ten sposób chirurg jest w stałym kontakcie z pacjentem.

Wertebroplastykę wykonuje się w całości pod kontrolą RTG (fluoroskopia). W pierwszej kolejności identyfikuje się pożądane kręgi, następnie ostrzykuje się okolicę środkiem znieczulającym po czym wprowadza się igły do trzonów kręgowych. Następnie przygotowuje się cement i wstrzykuje się go pod ścisłą kontrolą RTG, po czym usuwa się igły. Od tego momentu pacjent pozostaje jeszcze przez kilkanaście minut w pozycji na brzuchu do czasu całkowitego stwardnienia cementu . Cała procedura trwa od 30-60 minut w zależności od liczby objętych nią kręgów. Jednoczasowo można usztywnić 1-3 kręgów.

Po stwardnieniu cementu przekładamy pacjenta na łóżko i polecamy pozostawanie w pozycji leżącej przez 2 godziny. Po tym czasie pacjent jest w pełni uruchamiany.

Możliwe powikłania wertebroplastyki:

  • Częste:
    • wyciek cementu poza trzon – w 99% bez objawów i bez konsekwencji
  • Rzadkie 1-2,5%
    • krwiak w operowanej okolicy
    • złamanie żeber
  • Wyjątkowo rzadkie <0,2%
    • uszkodzenia rdzenia i nerwów rdzeniowych
    • embolizacja naczyń płucnych
    • infekcja

 

 


 

 

 

 

 

 

 

Wrodzone Wady Wewnątrzkanałowe

 

NEURODYSRAFIA

Definicja

Heterogenna grupa anomalii związanych z upośledzeniem zamknięcia struktur linii środkowej w fazie indukcji grzbietowej (3-5 tydzień życia zarodkowego)

Klasyfikacja kliniczna

  • Wady otwarte:
    • przepuklina rdzeniowa
    • przepuklina oponowo-rdzeniowa
  • Wady zamknięte:
    • tylna przepuklina oponowa
    • przepuklina tłuszczowo-oponowo-rdzeniowa
    • przepuklina tłuszczowo-rdzeniowa
    • przepuklina torbieli hydromielicznej
  • Wady zamknięte utajone:
    • rozszczepienie rdzenia (SCM)
    • wodordzenie
    • jamistość rdzenia
    • grzbietowa zatoka skórna
    • zaburzenia rozwojowe nici końcowej
    • grzbietowa torbiel neurenteryczna
    • tłuszczak podtwardówkowy
    • guzy dysontogenetyczne

Epidemiologia

  • 2-3/1000 urodzeń
  • 800-1150 dzieci rocznie
  • 1/2 stanowi przepukliny oponowe i oponowo-rdzeniowe mózgowia i rdzenia

Objawy Kliniczne

  • Wrodzona skolioza lub kifoskolioza
  • Towarzyszące inne deformacje kończyn
  • Objawy neurologiczne - zaburzenia motoryki i czucia w zakresie kończyn dolnych, i zwieraczy, zaburzenia neurowegetatywne
  • Towarzyszące wady CSN, układu moczowo-płciowego, pokarmowego i oddechowego
  • Typowe manifestacje skórne
  • Współwystępujące guzy wewnątrzkanałowe

 

Deformacje stóp i typowe zmiany skórne we wrodzonych wadach wewnątrzkanałowych

SYRINGOMYELIA

MRI

ZASADY POSTĘPOWANIA TERAPEUTYCZNEGO

  • BADANIE KLINICZNE
    • ORTOPEDYCZNE
    • NEUROLOGICZNE
  • DIAGNOSTYKA OBRAZOWA
    • RTG konwencjonalne
    • Tomografia Komputerowa
    • Rezonans Magnetyczny
  • ZABIEGI CHIRURGICZNE
  • REHABILITACJA

Wskazania Do Zabiegu Chirurgicznego

  • wystąpienie lub nasilenie istniejących objawów neurologicznych
  • postęp deformacji kręgosłupa
  • zatrzymanie postępu deformacji kręgosłupa
  • uwolnienie struktur rdzenia i korzeni nerwowych
    od przeszkód śródkanałowych

Cel Zabiegu

  • zatrzymanie postępu deformacji kręgosłupa
  • uwolnienie struktur rdzenia i korzeni nerwowych
    od przeszkód śródkanałowych

 

Każdy pacjent z deformacją kręgosłupa współistniejącą z objawami neurologicznymi
lub innymi deformacjami narządu ruchu wymaga kompleksowej diagnostyki neurologicznej i ortopedycznej oraz wysoce specjalistycznych technik obrazowania kręgosłupa i kanału kręgowego.