Kończyna dolna - Alloplastyka stawu kolanowego
Spis treści
Kończyna dolna
Alloplastyka stawu kolanowego
Alloplastyka stawu skokowego
Artroskopia stawu kolanowego
Artroskopia stawu skokowego
Rekonstrukcja więzadła krzyżowego
Choroba Perthesa
Dysplazja stawu biodrowego
Paluch koślawy
Stopa końsko szpotawa wrodzon
Stopa płaska, stopa płasko-koślawa
Neuro-mięśniowe deformacje stóp
Wszystkie strony

Alloplastyka stawu kolanowego

Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające nazywane też chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych są zespołem chorobowym polegającym na zużyciu się i zwyrodnieniu tkanek tworzących staw. Zmiany te zachodzą zazwyczaj w sposób powolny lecz stale postępujący i prowadzą do bólów, stopniowego zaniku mięśni, ograniczenia zakresu ruchu stawu, czasami przykurczów bądź usztywnień.

Wyróżnia się dwie zasadnicze grupy przyczyn choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych:

  • pierwotne czyli samoistne
  • wtórne - wywołane uprzednio przebytą chorobą stawu lub kończyny lub chorobą ogólną


Zmiany pierwotne

Ruchy i przeciążenia występujące w warunkach normalnej, codziennej pracy stawu doprowadzają po pewnym czasie do jego stopniowego zużycia. Stopień tego zużycia może się różnić w zależności od wieku, aktywności człowieka, jego masy ciała. Przypuszcza się też, że przyczyną zapoczątkowującą zwyrodnienie chrząstki stawowej jest jej wrodzona niedomoga lub zmiany w składzie i właściwościach płynu stawowego, który wypełnia staw i odżywia jego chrząstkę.

Zmiany wtórne

Zmiany chorobowe toczące się w stawie kolanowym lub dotyczące kończyny dolnej czy też całego organizmu mogą doprowadzić do zmian w obrębie tkanek tworzących staw i zapoczątkować powstanie i stopniowe narastanie zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających. Do chorób wywołujących zmiany zwyrodnieniowe należą:

  • wrodzone niedorozwoje i zniekształcenia stawu (odchylenia od prawidłowego kształtu krzywizn kłykci kości udowych lub niewłaściwy układ aparatu prostującego kolano prowadzący do nawykowego zwąchania rzepki )
  • zapalenia stawu i jego okolicy ( np. noworodkowe ropne, gruźlicze, reumatoidalne)
  • choroby nasad kości długich tworzących staw kolanowy (udowa i piszczelowa) - choroby chrząstki, zaburzenia wzrostowo- rozwojowe
  • urazy - jednorazowy większy (złamania śródstawowe lub przystawowe, złamania odległe i wygojone w nieprawidłowym ustawieniu powodujące zaburzenie osi kończyny, mechaniki chodu ), powtarzające się, wielokrotne mniejsze urazy ( skręcenia, zwichnięcia, urazy tkanek miękkich tworzących staw kolanowy i stanowiących o jego stabilności i prawidłowej mechanice jak uszkodzenia więzadeł, łąkotek; nadmierne przeciążenia - np. wyczynowi sportowcy).
  • zmiany w stawach wywołane chorobą ośrodkowego układu nerwowego ( mózgowe porażenie dziecięce, porażenia połowicze po udarach mózgu, u chorych na jamistość rdzenia, kiłę).

Przebieg choroby zwyrodnieniowej - "obraz w stawie"

Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające zaczynają się obrzękiem i wzmożonym unaczynieniem błony maziowej wyścielającej od środka torebkę stawu. Błona maziowa i torba stawowa stopniowo ulega przerostowi, pogrubieniu i zbliznowaceniu. Występują zmiany właściwości płynu stawowego. Chrząstka stawowa cieńczeje, traci elastyczność, stopniowo zanika, pod wpływem tarcia pojawiają się jej miejscowe ubytki odsłaniające niczym nie chronioną kość. W późniejszym okresie na granicy błony maziowej i chrząstki czyli na krawędziach powierzchni stawowych piszczeli i uda tworzą się wyrośla chrzęstne później kostniejące. Nie chroniona chrząstką stawową tkanka kostna nie wytrzymuje bezpośredniego ucisku i ulega degeneracji i obumieraniu. W wyniku tych zmian w miejscu największego obciążenia dochodzi do wytworzenia ubytków kostnych. W jamie stawowej lub jej okolicy dochodzi do tworzenia się tzw. ciał wolnych - tworów chrzęstnych lub chrzęstno-kostnych wytworzonych przez przerośniętą, zdegenerowaną błonę maziową.

Objawy

Pierwszymi objawami zauważanymi przez pacjenta są: ograniczenie ruchomości stawów, osłabienie i uczucie zmęczenia kończyny a dopiero następnie okresowe dolegliwości bólowe zwłaszcza pod dłuższych wysiłkach - obciążeniu. Po wypoczynku pierwsze ruchy w stawie sprawiają trudność i bóle lecz po kilkunastu ruchach wyraźnie się zmniejsza lub ustępuje. Po dłuższym chodzeniu dolegliwości ponownie się nasilają. Miejscowo stwierdza się przeważnie pogrubienie i zniekształcenie obrysów stawu, ograniczenie ruchomości a w zaawansowanych przypadkach utrwalone przykurcze. Podczas ruchów wyczuwa się lub słyszy trzeszczenie ocierających się o siebie powierzchni stawowych.

W miarę upływu czasu choroba postępuje, pojawiają się bóle w okresie spoczynku.

W wielu zaawansowanych przypadkach choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych wraz z nasilaniem zmian w tkankach miękkich tworzących staw pojawiają się ( lub nasilają wcześniej istniejące np. pourazowe) zaburzenia jego zwartości, stabilności co przy obciążaniu nogi prowadzi do zaburzenia prawidłowej osi kończyny dolnej. Przy obciążaniu i chodzeniu goleń zagina się względem uda do środka ( to częściej spotykana deformacja – szpotawość) bądź na zewnątrz – koślawość. W konsekwencji prowadzi to do dalszego nierównomiernego niszczenia powierzchni stawowych przedziału przyśrodkowego ( w szpotawości ) , lub bocznego (w koślawości). Sprawność chodu chorego ulega coraz większemu pogorszeniu.

 

Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych

Leczenie ogólne w chorobie zwyrodnieniowej kolan ma zasadnicze znaczenie w przypadkach mało zaawansowanych – w początkowym stadium choroby ( jak zmniejszenie masy ciała u osób otyłych, wzmacnianie mięśni uda stabilizujących staw kolanowy, leczenie objawów bólowych- okresowe przyjmowanie doustnie leki przeciwbólowo-przeciwzapalnych w okresach zaostrzeń, preparatów zawierających składniki budulcowe chrząstki stawowej – glukozaminę - dla ochrony i odbudowy chrząstki stawowej.

W mniej i średnio zawansowanych przypadkach znaczący wpływ na zmniejszenie dolegliwości bólowych mają zabiegi rehabilitacyjne (fizykoterapia: krioterapia; leczenie polem magnetycznym – terapuls, magnetronik ; prądy – jonoforezy)

Należy też wspomnieć o grupie leków podawanych bezpośrednio do chorego stawu, w postaci iniekcji, które w ostatnich latach, ogrywają duża rolę leczeniu miejscowym mało zawansowanej choroby zwyrodniej stawów kolanowych. Jest do grupa preparatów zawierających kwas hialuronowy. Substancja ta jest naturalnym składnikiem chrząstki stawowej i płynu stawowego i podawana dostawowo działa ochronnie na staw i w konsekwencji zmniejsza też dolegliwości bólowe. Lekarz podaje do stawu zastrzyk tego preparatu jeden raz tygodniowo przez 3-5 tygodni.

U chorych z zawansowanym procesem zwyrodnieniowym stawów kolanowych dla doraźnego zmniejszenia dolegliwości bólowych i wysięku w stawie wykonuje się też kilkukrotne iniekcje dostawowe z preparatów steroidowych – pochodnych hydrokortyzonu. Trzeba jednak podkreślić, że choć preparaty steroidowe okresowo zmniejszają ból i obrzęk nie zatrzymują procesów destrukcji stawu i nie chronią chrząstki stawowej. Ze względu na niekorzystne działanie miejscowe ( osteoporoza) i ogólne (możliwość rozchwiania cukrzycy, nadciśnienia) podawanie preparatów steroidowych należy ograniczyć do kilku iniekcji a następnie zastosować kilkumiesięczną przerwę.

Leczenie operacyjne

W powstawaniu zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających stawów kolanowych szczególną rolę odgrywa wadliwe ustawienie osi kości długich – kości udowej i piszczelowej względem siebie ( koślawość i szpotawość), co prowadzi do zaburzeń w symetrycznym obciążaniu przedziału przyśrodkowego lub bocznego kolana. Dlatego też istotne jest, jeśli to możliwe, wczesne – nim dojdzie do utrwalonych zniszczeń w stawie, korygowanie osi kończyny dolnej.

Operacje korekcyjne osi kończyny dolnej polegają na przecięciu kości udowej lub piszczelowej (lub wycięciu w niej odpowiedniego klina) i ustawieniu w nowej korzystniejszej dla mechaniki stawu pozycji.

Przecięte kości stabilizuje się specjalnymi skoblami lub blaszkami i śrubami, które utrzymują przecięte odłamy w skorygowanej pozycji do czasu pełnego zrostu kostnego.

Współcześnie zasadniczą rolę w leczeniu operacyjnym zawansowanych przypadków choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych mają operacje wszczepienia sztucznego stawu czyli endoprotezy stawu. Zabiegi te polegają na operacyjnym wycięciu zniszczonych powierzchni stawowych kolana, wraz z niewielkimi przylegającymi fragmentami kości udowej i piszczelowej. Na przygotowane, docięte do kształtu implantów końce kości udowej i piszczelowej mocuje się ( aktualnie najczęściej za pomocą cementu kostnego ) implanty – części składowe endoprotezy stawu kolanowego.

Te części składowe to: część piszczelowa i część udowa - zrobione zawsze z metalu, oraz tzw wkładka, która leży na części piszczelowej i jest zrobiona z zaawansowanego technologicznie „plastiku” – polietylenu. Wkładka polietylenowa, która rozdziela części metalowe - udową i piszczelową ma za zadanie zmniejszenie tarcia , zapewnienie pewnego stopnia amortyzacji, a także daje możliwość śródoperacyjnej korekcji zwartości stawu, bo występuje w różnych rozmiarach wysokości.

Zabieg założenia endoprotezy powinien uwolnić pacjenta od bólu, odtworzyć prawidłową oś kończyny, zapewnić zakres ruchomości w kolanie umożliwiający normalne codzienne funkcjonowanie – jak np. chodzenie po schodach.

 

W zależności od stopnia zniszczenia stawu kolanowego stosuje się różne rodzaje endoprotez.

Endoprotezy jednoprzedziałowe

Zastosowanie tego rodzaju endoprotezy jest możliwe przy stosunkowo niewielkim, nie symetrycznym zniszczeniu stawu kolanowego. Warunkiem, który musi być spełniony by można było zastosować endoprotezę jednoprzedziałową są zachowane w dobrym stanie powierzchnie stawowe jednego przedziału kolana – przyśrodkowego lub bocznego, a także zachowane i wydolne więzadło krzyżowe przednie (silne więzadło wewnątrz stawu kolanowego hamujące ruch do przodu, uda względem piszczeli np. przy schodzeniu ze schodów). Jeżeli zaawansowanie choroby pozwala na zastosowanie tego rodzaju endoprotezy ( co ustala się śródoperacyjnie lub podczas wcześniejszej artroskopii) założone implanty – część piszczelowa, udowa i wkładka, odtwarzają wysokość zniszczonego przedziału kolana, pozwalają na przenoszenie większych sił nacisku przez implant, chroniąc tym samym drugi zachowany własny przedział stawu kolanowego. Zdecydowaną większość zakładanych endoprotez jednoprzedziałowych stanowią endoprotezy przedziału przyśrodkowego kolana, bo ten częściej ulega wczesnemu zniszczeniu.

 

 

Endoprotezy całkowite stawu kolanowego stosuje się w bardziej zawansowanych postaciach choroby zwyrodnieniowo-zniekształcającej kolana. Zastosowane w nich elementy : udowy, piszczelowy (metalowe) oraz polietylenowa wkładka piszczelowa zastępują zniszczone powierzchnie stawowe wszystkich elementów stawu kolanowego. Istnieją też endoprotezy posiadające jako element składowy sztuczną rzepkę. Trzeba jednak stwierdzić, że w znakomitej większości pierwotnych (zakładanych po raz pierwszy) endoprotez kolana, wymiana własnej rzepki na sztuczną nie jest konieczna, pod warunkiem specjalnego jej „opracowania”.

Części składowe endoprotez całkowitych w poszczególnych modelach, dobieranych do poszczególnych przypadków różnią się między sobą długością elementów mocujących w kościach (krótsze i dłuższe trzpienie – wymienne) , obecnością lub brakiem elementów dodatkowej stabilizacji stawu ( kolana nie stabilne, z uszkodzonym aparatem więzadłowym).

 

Części składowe endoprotez stawu kolanowego zazwyczaj osadzane są w kościach przy pomocy cementu kostnego.

Choć istnieją i stopniowo wchodzą do użycia endoprotezy kolana bezcementowe to jednak są one, w odróżnieniu od endoprotez bezcementowych biodra znacznie mniej popularne. Wynika to z trudności w trwałym i stabilnym osadzeniu implantów w kościach udowej i piszczelowej przy znacznie bardziej złożonej budowie i mechanice kolana niż biodra.

Wśród endoprotez całkowitych wspomnieć też trzeba o endoprotezach związanych - zawiasowych, w których element udowy i piszczelowy stanowią niejako „jedną całość”. Zastosowanie tego rodzaju implantów jest konieczne w stawach pozbawionych stabilności wskutek rozległego zniszczenia, ubytków kości tworzących staw (np. destrukcja w wyniku procesu nowotworowego).

Wskazaniem do zastosowania leczenia operacyjnego z zastosowanie poszczególnych rodzajów endoprotez są zaawansowane zmiany destrukcyjne pierwotne i wtórne różnego pochodzenia - pierwotne i wtórne ( patrz wyżej)

 

Przeciwwskazania do operacji z użyciem endoprotezy:

  • zły stan ogólny (poważne schorzenia innych układów i narządów)
  • czynne ogniska infekcyjne (zęby, jama ustna drogi moczowe, zmiany troficzne skóry podudzi np. w cukrzycy)
  • choroba zakrzepowo-zatorowa
  • rozległe żylaki kończyn dolnych

PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU OPERACYJNEGO

Niezbędne wymagania przed zabiegiem operacyjnym:

  1. Cykl szczepień przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby, ze względu na fakt że zabieg wykonywany jest w większości przypadków w trybie planowym. Szczepienia (ewentualne doszczepienie) zleca lekarz rodzinny
  2. Konsultacja lekarza rodzinnego o braku przeciwwskazań do leczenia operacyjnego, oraz ewentualnych zaleceniach terapeutycznych na czas pobytu w Klinice. Lekarz rodzinny ma chorego pod swoją stałą opieką, natomiast w trakcie pobytu krótkiego pobytu chorego w Klinice niemożliwe jest prawidłowe ustalenie leczenia schorzeń przewlekłych np. nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy.
  3. Konsultacje specjalistyczne o braku przeciwwskazań do leczenia operacyjnego oraz ewentualnych zaleceniach terapeutycznych na czas pobytu w Klinice – jeżeli chory leczy się specjalistycznie (diabetolog, kardiolog, reumatolog, chirurg naczyniowy – jeżeli chory ma żylaki kończyn dolnych)
  4. Odstawienie niektórych pobieranych leków (w porozumieniu z lekarzem prowadzącym !!!), dotyczy to zwłaszcza preparatów przeciwzakrzepowych i niesterydowych leków przeciwzapalnych.
  5. Konsultacja stomatologiczna (wykluczenie przewlekłych ognisk zapalnych w obrębie jamy ustnej)

Tydzień przed zabiegiem chory jest proszony o zgłoszenie się do Kliniki w celu konsultacji anestezjologicznej w cel ustalenia ewentualnych przedzabiegowych zaleceń anestezjologicznych.

Przyjęcie do Kliniki w celu wykonania zabiegi najczęściej 1-2 dni przed operacją.

ZABIEG OPERACYJNY

  • Znieczulenie: ogólne lub podpajęczynówkowe zewnątrzoponowe.
  • Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym: pacjent leży na plecach.
  • Czas zabiegu wynosi orientacyjnie od ok. 1 – 3 godzin w przypadku alloplastyki pierwotnej, w zależności od warunków technicznych, dojścia operacyjnego i zastosowanego implantu. W przypadku alloplastyki rewizyjnej (wymiana endoprotezy) może być znacznie dłuższy.
  • Strata krwi i transfuzja: wynosi średnio ok. 600 ml. Około 25% chorych wymaga przetoczenia krwi w okresie okołooperacyjnym.

 

OKRES POOPERACYJNY I REHABILITACJA POZABIEGOWA

Bezpośrednio po zabiegu operacyjnym pacjent trafia na pooperacyjny Oddział Anestezji i Intensywnej Terapii gdzie przebywa najczęściej do następnego dnia i przekazania na oddział macierzysty.

Rehabilitacja po operacji endoprotezy stawu kolanowego zaczyna się już następnego dnia po zabiegu. Polega najpierw na włączeniu ruchów biernych ( przy pomocy automatycznej szyny Artromot, która biernie wykonuje „za pacjenta” ruch zgięcia nogi w kolanie – stopniowo zwiększany).

Pionizacja i rozpoczęcie chodzenia ( z pomocą rehabilitantów) jest możliwe od pierwszej doby po zabiegu i już wtedy operowany może obciążać operowaną kończynę. W poszczególnych przypadkach jest to uzależnione od stanu ogólnego pacjenta po zabiegu.

Usunięcie drenów pooperacyjnych w 2-3 dobie po zabiegu, usunięcie szwów lub klamerek w 10 dobie po zabiegu.

Wypis do domu najczęściej w 5-12 dobie po zabiegu, obowiązkowe badanie kontrolne w Klinice 6 tygodni po operacji – do tego czasu konieczna jest kontynuacja profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Szczegółowe postępowanie pooperacyjne ustala lekarz prowadzący w odniesieniu do konkretnego chorego.

 

Powikłania po endoprotezoplastyce kolana

Z każdym zabiegiem operacyjnym związane jest ryzyko powikłań. Prawidłowe przygotowanie do zabiegu pozwala na praktyczne wyeliminowanie powikłań ogólnych, stąd też opracowany przez nas system przygotowania do zabiegu.

Doświadczony zespól operujący oraz prawidłowa technika operacyjna pozwalają na zminimalizowanie ryzyka tych powikłań.

Infekcje powierzchowne i głębokie po endoprotezoplastyce

Wczesne – są praktycznie wyeliminowane przez ścisłe postępowanie na bloku operacyjnym oraz w okresie pooperacyjnym (zasady sterylizacji, jednorazowe materiały, nowoczesne środki odkażające, specjalna konstrukcja sal operacyjnych itp.)

Późne – nie związane z samym zabiegiem – musimy pamiętać , że endoproteza to duże ciało obce, i w jej otoczeniu łatwo mogą osiąść bakterie znajdujące się w ustroju (niewyleczone zęby, infekcja dróg moczowych). Dlatego należy zwalczać wszelkie potencjalne ogniska infekcji w organizmie.

Zwichnięcie endoprotezy

Może być spowodowane urazem, nieprawidłową implantacją implantu, uszkodzeniem aparatu mięśniowego stabilizującego kolano. Najczęściej zwichniętą endoprotezą udaje się nastawić w znieczuleniu nieoperacyjnie. W przypadku gdy zwichnięcia nie można nastawić nieoperacyjnie, lub zwichnięcia nawracają konieczna jest repozycja na otwarto – wtedy można też wymienić(jeśli istnieje taka konieczność) wkładkę piszczelową na większą co poprawia zwartość stawu .

Obluzowanie endoprotezy

Po pewnym okresie użytkowania może dojść do obluzowania endoprotezy. Dzieje się to najczęściej wskutek stopniowego pogorszenia wartości mechanicznej kości na granicy kość/proteza. Częściowo też za proces ten jest odpowiedzialne mechaniczne zużywanie się samego implantu. Aktualnie czas przeżycia endoprotezy oblicza się na średnio 15-20 lat, minimum 10. Na czas przeżycia endoprotezy największy wpływ mają czynniki osobnicze. W przypadku obluzowania endoprotezy konieczny jest zabieg rewizyjny – wymiany całej endoprotezy lub jej elementu. Im wcześniej operację rewizyjną się wykona, tym uszkodzenia kości są mniejsze i mniejsza rozległość zabiegu.

Metaloza i reakcje alergiczne

Cząsteczki metalu, z którego wykonana jest endoproteza mogą przenikać do okolicznych tkanek. U niektórych chorych może to wywołać odczyn zapalny. Stopień zjawiska zależy od osobniczych skłonności danego chorego. W przypadku nasilonych objawów metalozy może być niezbędny zabieg rewizyjny.

Niektórzy chorzy mogą być uczulenie na składniki stopów metali, z których wykonane są implanty. W przypadku wystąpienia w przeszłości alergii na metale, wskazane jest wykonanie testów uczuleniowych, które pozwolą określić na jakie metale jest chory uczulony. W takim przypadku konieczne jest zastosowanie endoprotezy wykonanej bez użycia tych metali lub pokrytej specjalną warstwą ochronną.

Każdy szpital wykonujący endoprotezoplastyki musi mieć możliwość leczenia powikłań (specjalistyczne implanty i narzędzia) co pozwala na ograniczenie ich skutków w przypadku ewentualnego ich wystąpienia.

 

Najczęściej zadawane pytania

  1. Jaka endoproteza jest najlepsza?
    Wszystkie stosowane endoprotezy są dobrej jakości i posiadają odpowiednie atesty. Istotne jest, aby dobrać odpowiedni typ endoprotezy dla danego chorego. Wstępnie jest dobierany na podstawie badania klinicznego i wykonanych zdjęć rtg. Ostateczna decyzja jest zwykle podjęta w trakcie operacji
  2. Czy po zabiegu wszczepienia endoprotezy konieczna jest długa rehabilitacja i czy wskazane jest leczenie sanatoryjne?
    U większości chorych po endoprotezie stawu kolanowego specjalistyczna rehabilitacja i leczenie sanatoryjne nie są potrzebne – chory może funkcjonować zupełnie normalnie
  3. Czy w innych krajach dostępne są lepsze endoprotezy kolana?
    W Polsce aktualnie dostępne są wszystkie implanty, takie same jak w innych krajach. Nie ma endoprotez produkowanych tylko na rynek polski.
  4. Czy mogę dopłacić do lepszej endoprotezy?
    NFZ pokrywa koszty całego leczenia, w tym także implantu, który jest dobierany do konkretnego przypadku.