Kończyna dolna
Spis treści
Kończyna dolna
Alloplastyka stawu kolanowego
Alloplastyka stawu skokowego
Artroskopia stawu kolanowego
Artroskopia stawu skokowego
Rekonstrukcja więzadła krzyżowego
Choroba Perthesa
Dysplazja stawu biodrowego
Paluch koślawy
Stopa końsko szpotawa wrodzon
Stopa płaska, stopa płasko-koślawa
Neuro-mięśniowe deformacje stóp
Wszystkie strony

Alloplastyka stawu biodrowego (endoproteza biodra)

(endoprotezoplastyka biodra, sztuczny staw biodrowy)

 

Jedyną skuteczną metodą leczenia zaawansowanej  choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego jest jego alloplastyka, czyli operacyjna wymiana na sztuczny staw - endoprotezę.

Przy dzisiejszym stanie medycyny, jest to zabieg bezpieczny dla chorego, a zarazem jego efekt leczniczy jest „błyskawiczny” pacjent natychmiast zostaje uwolniony od dolegliwości bólowych, związanych z chorym stawem i uzyskuje znaczną poprawę ruchomości w operowanym stawie.

Po zabiegu alloplastyki stawu biodrowego nie ma właściwie żadnych ograniczeń co do późniejszej aktywności fizycznej i pracy zawodowej. Nasi pacjenci po alloplastykach biodra wykonują praktycznie wszystkie zawody, także prace fizyczne, są przewodnikami górskimi, jeżdżą na nartach, rowerze, konno, a nawet skaczą na spadochronie.

Aktualnie istnieje wiele typów i modeli endoprotez stawu biodrowego. Niezależnie od producenta i modelu endoprotezy, wszystkie współcześnie stosowane w nowoczesnych szpitalach endoprotezy są dobre i bezpieczne dla pacjenta i posiadają odpowiednie atesty.

Właściwy typ endoprotezy dla danego chorego wstępnie zostanie ustalony po dokładnym badaniu klinicznym oraz ocenie badań dodatkowych (głównie zdjęcia rentgenowskie, czasem tomografia komputerowa), jednak ostateczna decyzja zostaje podjęta w trakcie zabiegu operacyjnego.

WSKAZANIA:

-  choroba zwyrodnieniowa stawu o różnej etiologii

- idiopatyczna

- pourazowa

- wtórna (po przebytych schorzeniach stawu biodrowego)

- w przebiegu chorób reumatycznych

 

PRZECIWWSKAZANIA:

-  zły stan ogólny (poważne schorzenia innych układów i  narządów)

-  czynne ogniska infekcyjne

-  choroba zakrzepowo-zatorowa

- rozległe żylaki kończyn dolnych

- duża otyłość

 

PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU OPERACYJNEGO

Niezbędne wymagania przed zabiegiem operacyjnym:

  1. Cykl szczepień przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby, ze względu na fakt że zabieg wykonywany jest  w większości przypadków w trybie planowym. Szczepienia (ewentualne doszczepienie) zleca lekarz rodzinny
  2. Konsultacja lekarza rodzinnego o braku przeciwwskazań do leczenia operacyjnego, oraz ewentualnych zaleceniach terapeutycznych na czas pobytu w Klinice. Lekarz rodzinny ma chorego pod swoją stałą opieką, natomiast  w trakcie pobytu krótkiego pobytu chorego w Klinice niemożliwe jest prawidłowe ustalenie leczenia schorzeń przewlekłych np. nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy.
  3. Konsultacje specjalistyczne  o braku przeciwwskazań do leczenia operacyjnego oraz ewentualnych zaleceniach terapeutycznych na czas pobytu w Klinice – jeżeli chory leczy się specjalistycznie (diabetolog, kardiolog, reumatolog, chirurg naczyniowy – jeżeli chory ma żylaki kończyn dolnych)
  4. Odstawienie niektórych pobieranych leków (w porozumieniu z lekarzem prowadzącym !!!), dotyczy to zwłaszcza preparatów  przeciwzakrzepowych i niesterydowych leków przeciwzapalnych.
  5. Konsultacja stomatologiczna (wykluczenie przewlekłych ognisk zapalnych w obrębie jamy ustnej)

Tydzień przed zabiegiem chory jest proszony o zgłoszenie się do Kliniki w celu konsultacji anestezjologicznej,  w celu ustalenia ewentualnych przedzabiegowych zaleceń anestezjologicznych.

 

ZABIEG OPERACYJNY

- Znieczulenie: ogólne lub podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe.

- Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym  zależy od dojścia operacyjnego. Pacjent leży boku (na zdrowym biodrze lub na plecach)

- Czas zabiegu wynosi orientacyjnie od ok. 1 – 3 godzin w przypadku alloplastyki pierwotnej, w zależności od warunków technicznych, dojścia operacyjnego i zastosowanego implantu. W przypadku alloplastyki rewizyjnej (wymiana endoprotezy) może być znacznie dłuższy

- Strata krwi i transfuzja: wynosi średnio ok. 600 ml. Około 25% chorych wymaga przetoczenia krwi w okresie okołooperacyjnym.

 

OKRES POOPERACYJNY I REHABILITACJA POZABIEGOWA

Bezpośrednio po zabiegu operacyjnym pacjent trafia na pooperacyjny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, gdzie przebywa najczęściej do następnego dnia i przekazania na oddział macierzysty.

Pionizacja i rozpoczęcie chodzenia ( z pomocą rehabilitacji) wdrażane jest od następnej doby po zabiegu i już wtedy operowany może w pełni obciążać operowaną kończynę.

Usunięcie drenów pooperacyjnych w 2-3 dobie po zabiegu, usunięcie szwów lub klamerek w 10 dobie po zabiegu.

Wypis do domu najczęściej w 5-12 dobie po zabiegu, obowiązkowe badanie kontrolne w Klinice 6 tygodni po operacji – do tego czasu konieczna jest kontynuacja profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Po alloplastyce biodra w 98% nie jest konieczna żadna specjalistyczna rehabilitacja. Najlepszą rehabilitacją jest powrót do normalnego trybu życia, aktywności fizycznej i zawodowej

Powrót do pracy może nastąpić najczęściej po 6 tygodniach  – 3 miesięcy, w zależności od wykonywanej pracy

Szczegółowe postępowanie pooperacyjne ustala lekarz prowadzący w odniesieniu do konkretnego chorego.

 

TYPY  ENDOPROTEZ

Jeszcze raz chcemy podkreślić, że odpowiedni typ implantu dobiera do chorego lekarz prowadzący leczenie.  Nie ma endoprotez złych, natomiast zdarzają się źle dobrane.

Podstawową zasadą w endoprotezoplastyce jest to, że zabieg powinien być wykonywany w wyspecjalizowanym ośrodku (najlepiej ortopedycznym, wykonywującym tylko zabiegi planowe), przez wykwalifikowany i doświadczony personel.

Konieczne jest posiadanie kompletu specjalistycznych narzędzi, niezbędnych do implantacji danego typu endoprotezy oraz banku implantów, zabezpieczających odpowiednie ilości endoprotez w pełnym zakresie rozmiarów.

 

Endoproteza całkowita (totalna) – (THR -Total Hip Replacement)

Aktualnie najczęściej stosowany ( i poznany , z najdłuższym okresem obserwacji ) typ implantu biodrowego. Zabieg operacyjny polega na resekcji głowy i szyjki kości udowej, opracowaniu (rozwierceniu) łoża pod panewkę i implantacji trzpienia endoprotezy do trzonu kości udowej oraz panewki do kości biodrowej.

Konstrukcja endoprotezy:

Typowa endoproteza jest modularna i składa się z trzpienia, głowy i panewki.

Elementy endoprotezy cementowej mocowane do kości są z użyciem cementu kostnego, elementy endoprotezy bezcementowej  w trakcie  zabiegu  mocowane są „na wcisk” (wbijane) lub wkręcane, a następnie przyrastają się do kości, dlatego pokryte są substancjami umożliwiającymi przyrośnięcie się implantów do kości –mikroporowy stop tytanu lub kryształki hydroksyapatytu.

Trzpień endoprotezy bezcementowej wykonany jest z tytanu, dodatkowo pokryty jest mikroporowym stopem tytanu lub hydroksyapatytem.

Kształt trzpienia i sposób jej implantacji jest związany z konkretnym modelem i technologią opracowaną przez konstruktora implantu.

Trzpienie produkowane są w różnych wielkościach dostosowanych do rozmiaru i kształtu kości udowej. Trzpienie mogą być uniwersalne (taki sam do prawego i lewego uda) oraz tzw. anatomiczne, uwzględniające specyficzny kształt kości  - prawe i lewe.

 

Panewka endoprotezy cementowej wykonana jest z polietylenu o wysokiej gęstości (HDPE) .

Panewka endoprotezy bezcementowej wykonana jest z tytanu i pokryta mikroporowym stopem tytanu lub hydroksyapatytem. Może być wkręcana (ma na zewnątrz gwint) lub wbijana (press-fit), czasami stosowane są dodatkowe elementy mocujące – kolce, śruby. Panewki występują oczywiście w różnych rozmiarach w celu dostosowania do konkretnego przypadku

Wkład panewki endoprotezy bezcementowej może być polietylenowy (HDPE), ceramiczny lub metalowy (stop kobaltowo-chromowy). Wkłady polietylenowe mogą być asymetryczne w celu nadbudowania  ubytku panewki np. w przypadku biodra dysplastycznego. Wielkość wkładu panewki musi być dostosowana do wielkości panewki i wielkości głowy endoprotezy.

Głowa endoprotezy może być wykonana z metalu (stop kobaltowo-chromowy) lub ceramiki.

Najczęstsze średnice  głów to 24 mm, 28 mm, 32 mm i 36 mm, produkowane są  w kilku rozmiarach (długościach szyjki) w celu umożliwienia regulacji długości kończyny i stabilności stawu).

Możliwe konfiguracje głowa/panewka: metal–HDPE, ceramika-ceramika, metal-metal, ceramika-HDPE. Nie zaleca się łączyć ceramiki z metalem.

 

Endoproteza przynasadowa  (krótki trzpień)

Różnica w stosunku do endoprotezy całkowitej polega na innej konstrukcji trzpienia (bezcementowego) który jest znacznie krótszy. Technika operacyjna wymaga mniejszej resekcji szyjki kości udowej, przez co jest ona oszczędzana. Sposób przygotowania łoża pod panewkę i stosowane panewki są takie same jak w przypadku endoprotezy całkowitej.

Podstawowym wskazaniem do zastosowanie tego typu endoprotezy są ludzie młodzi ze względu na mniejszą ingerencję w kość udową co jest korzystne przy ewentualnej konieczności wymiany endoprotezy w przyszłości (realloplastyka).

 

Endoproteza powierzchniowa (kapoplastyka) (HR – Hip Resurfacing)

Konstrukcja implantu polega na jeszcze większym zaoszczędzeniu uda – frezuje się tylko powierzchnię stawową głowy i na nią nasadza się implant (kapa) mocowany na cemencie kostnym. Łoże pod panewkę  jest opracowywane tak samo jak przy endoprotezie całkowitej, panewka jest jednoczęściowa, wbijana (press-fit), nieco większa niż przy typowej panewce.

Podstawowym wskazaniem do zastosowanie tego typu endoprotezy są ludzie młodzi ze względu na mniejszą ingerencję w kość udową co jest korzystne przy ewentualnej konieczności wymiany endoprotezy w przyszłości (realloplastyka).  Zaletą tego typu endoprotezy jest większy zakres ruchu (ze względu na dużą głowę – i przez to też mniejsze ryzyko zwichnięcia endoprotezy).

 

Endoprotezy rewizyjne

Pozwalają na wymianę endoprotezy w przypadku jej obluzowania (lub uszkodzenia któregoś z jej elementów). Konstrukcja implantów pozwala na odpowiednią stabilizację implantu i uzupełnienie ewentualnych ubytków kostnych.

 


POWIKŁANIA  PO ALLOPLASTYCE

Z każdym zabiegiem operacyjnym związane jest ryzyko powikłań. Prawidłowe przygotowanie do zabiegu pozwala na praktyczne wyeliminowanie powikłań ogólnych, stąd też opracowany przez nas system przygotowania do zabiegu.

Typowe śródoperacyjne powikłania, związane z alloplastyką to nieprawidłowa implantacja endoprotezy, pęknięcie trzonu uda, zwichnięcie endoprotezy oraz porażenie nerwu kulszowego.

Doświadczony zespól operujący oraz prawidłowa technika operacyjna pozwalają na zminimalizowanie ryzyka tych powikłań. Ze względu na stosowane dojście operacyjne (przednio-boczne i przednie międzymięśniowe) ryzyko zwichnięcia endoprotezy oraz porażenia nerwu kulszowego (przez ucisk hakiem odsłaniającym pole operacyjne) jest minimalne.

Infekcje

Wczesne – są praktycznie wyeliminowane przez ścisłe postępowanie na bloku operacyjnym oraz w okresie pooperacyjnym (zasady sterylizacji, jednorazowe materiały,  nowoczesne środki odkażające, specjalna konstrukcja sal operacyjnych itp.)

Późne – nie związane z samym zabiegiem  – musimy pamiętać , że endoproteza to duże ciało obce i w jej otoczeniu łatwo mogą osiąść bakterie znajdujące się w ustroju (niewyleczone zęby, infekcja dróg moczowych). Dlatego należy zwalczać wszelkie potencjalne ogniska infekcji w organizmie.

Zwichnięcie endoprotezy – może być spowodowane urazem,  nieprawidłową implantacją implantu, uszkodzeniem aparatu mięśniowego stabilizującego biodro. Najczęściej  zwichniętą endoprotezą udaje się nastawić w znieczuleniu nieoperacyjnie, czasem konieczne jest zastosowanie gipsu unieruchamiającego na ok. 3 tygodnie.  W przypadku gdy zwichnięcia nie można nastawić nieoperacyjnie, konieczna jest repozycja na otwarto – wtedy można też wymienić lub skorygować położenie elementów implantu.

Obluzowanie endoprotezy – po pewnym okresie użytkowania może dojść do obluzowania endoprotezy. Aktualnie czas przeżycia endoprotezy oblicza się na średnio 15-20 lat, minimum 10. Na czas przeżycia endoprotezy największy wpływ mają czynniki osobnicze. W przypadku obluzowania endoprotezy konieczny jest zabieg rewizyjny – wymiany całej endoprotezy lub jej elementu. Im wcześniej operację rewizyjną się wykona, tym uszkodzenia kości są mniejsze i mniejsza rozległość zabiegu.

Metaloza i reakcje alergiczne

Cząsteczki metalu, z którego wykonana jest endoproteza mogą przenikać do okolicznych tkanek. U niektórych chorych może to wywołać odczyn zapalny. Stopień zjawiska zależy od osobniczych skłonności danego chorego. W przypadku nasilonych objawów metalozy może być niezbędny zabieg rewizyjny.

Niektórzy chorzy mogą być uczulenie na składniki stopów metali, z których wykonane są implanty. W przypadku  wystąpienia w przeszłości  alergii na metale, wskazane jest wykonanie testów uczuleniowych, które pozwolą określić na jakie metale jest chory uczulony. W takim przypadku konieczne jest zastosowanie endoprotezy wykonanej bez użycia tych metali lub pokrytej specjalną warstwą ochronną.

 

Każdy szpital wykonujący endoprotezoplastyki musi mieć możliwość leczenia powikłań (specjalistyczne implanty i narzędzia), co pozwala na ograniczenie ich skutków w przypadku ewentualnego ich wystąpienia.

 

Najczęściej zadawane pytania (FAQ -  Frequently Asked Questions)

1. Jak  długo wytrzymuje endoproteza?

Przeżywalność współczesnych implantów aktualnie wynosi ok. 10-20 lat.  Zależy od wielu czynników - najbardziej od osobniczych uwarunkowań danego chorego (wiek, tryb życia, jakość tkanki kostnej, stopień zaawansowania zmian chwili zabiegu).  Uszkodzenia dotyczą wyjątkowo samego implantu – najczęściej mamy do czynienia ze zjawiskiem zaniku kości w miejscu kontaktu z implantem, co doprowadza do obluzowania endoprotezy.

2. Mam 45 lat i bardzo silne bóle biodra z ograniczeniem ruchomości z powodu zwyrodnienia. W jakim wieku mogę mieć wykonany zabieg wszczepienia sztucznego stawu?

Aktualnie decyzję o alloplastyce podejmuje się kierując stanem chorego i jego dolegliwościami, nie ma w zasadzie żadnych granic wiekowych. Najważniejsze jest, jakie korzyści przyniesie zabieg choremu. Zbyt długie zwlekanie z operacją powoduje narastanie deformacji stawu i okolicznych tkanek (przykurcze mięśni, ścięgien) co może być nieodwracalne i rzutować na końcowy efekt zabiegu.

3. Jaka endoproteza jest najlepsza?

Wszystkie stosowane endoprotezy są dobrej jakości i posiadają odpowiednie atesty.  Istotne jest, aby dobrać odpowiedni typ endoprotezy dla danego chorego. Wstępnie jest dobierany na podstawie badania klinicznego i wykonanych zdjęć rtg. Ostateczna decyzja jest zwykle podjęta w trakcie operacji.

4. Czy po zabiegu wszczepienia endoprotezy konieczna jest długa rehabilitacja i czy wskazane jest leczenie sanatoryjne?

U większości chorych po endoprotezie stawu biodrowego specjalistyczna rehabilitacja i leczenie sanatoryjne nie są potrzebne – chory może funkcjonować zupełnie normalnie.

5. Czy w innych krajach dostępne są lepsze endoprotezy biodra?

W Polsce aktualnie dostępne są wszystkie implanty, takie same jak w innych krajach. Nie ma endoprotez produkowanych tylko na rynek polski.

6. Czy mogę dopłacić do lepszej endoprotezy?

Nie ma takiej potrzeby. NFZ pokrywa koszty całego leczenia, w tym także implantu, który jest dobierany do konkretnego przypadku.

7. Czy lepsza jest proteza ceramiczna czy metalowa?

Sama proteza jest zawsze wykonana z metalu, ceramiczne mogą być tylko elementy ścierające się – głowa i wkład panewki. Każdy materiał stosowany w tym celu ma swoje zalety i wady. Ceramika jest najtwardsza, ale też krucha. Utrudnione jest wykonanie małych rozmiarów wkładek i o skomplikowanych kształtach.  Polietylen jest elastyczny, pozwala na wykonanie dowolnych kształtów wkładek, ale jest najbardziej ścieralny.  Elementy cierne metalowe wykazują się największą migracją jonów metali do ustroju.

8. Czy  po zabiegu alloplastyki  będę musiał przejść na rentę?

Wręcz odwrotnie, pozwala na powrót do wykonywania pracy zawodowej.

9. Ile miesięcy po operacji będę musiał chodzić o kulach?

W przypadku typowego zabiegu alloplastyki, chory może od razu poruszać się bez kul i stawać całym ciężarem ciała na operowanej kończynie. Oczywiście w pierwszych dniach po operacji kule mogą być pomocne przy chodzeniu, ale nie są konieczne.

10. Czy posiadanie wszczepionej endoprotezy biodra powoduje problemy podczas przechodzenia przez bramki wykrywające metal na lotniskach?

Nowoczesne bramki pozwalają odróżnić implant od innych przedmiotów. Niektóre firmy dostarczają specjalne paszporty implantów w celu okazania ich odpowiednim organom, pomocne może być też karta wypisowa ze szpitala (tłumaczenie). Oczywiście żaden z dokumentów nie zwalnia z kontroli.


Alloplastyka stawu kolanowego

Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające nazywane też chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych są zespołem chorobowym polegającym na zużyciu się i zwyrodnieniu tkanek tworzących staw. Zmiany te zachodzą zazwyczaj w sposób powolny lecz stale postępujący i prowadzą do bólów, stopniowego zaniku mięśni, ograniczenia zakresu ruchu stawu, czasami przykurczów bądź usztywnień.

Wyróżnia się dwie zasadnicze grupy przyczyn choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych:

  • pierwotne czyli samoistne
  • wtórne - wywołane uprzednio przebytą chorobą stawu lub kończyny lub chorobą ogólną


Zmiany pierwotne

Ruchy i przeciążenia występujące w warunkach normalnej, codziennej pracy stawu doprowadzają po pewnym czasie do jego stopniowego zużycia. Stopień tego zużycia może się różnić w zależności od wieku, aktywności człowieka, jego masy ciała. Przypuszcza się też, że przyczyną zapoczątkowującą zwyrodnienie chrząstki stawowej jest jej wrodzona niedomoga lub zmiany w składzie i właściwościach płynu stawowego, który wypełnia staw i odżywia jego chrząstkę.

Zmiany wtórne

Zmiany chorobowe toczące się w stawie kolanowym lub dotyczące kończyny dolnej czy też całego organizmu mogą doprowadzić do zmian w obrębie tkanek tworzących staw i zapoczątkować powstanie i stopniowe narastanie zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających. Do chorób wywołujących zmiany zwyrodnieniowe należą:

  • wrodzone niedorozwoje i zniekształcenia stawu (odchylenia od prawidłowego kształtu krzywizn kłykci kości udowych lub niewłaściwy układ aparatu prostującego kolano prowadzący do nawykowego zwąchania rzepki )
  • zapalenia stawu i jego okolicy ( np. noworodkowe ropne, gruźlicze, reumatoidalne)
  • choroby nasad kości długich tworzących staw kolanowy (udowa i piszczelowa) - choroby chrząstki, zaburzenia wzrostowo- rozwojowe
  • urazy - jednorazowy większy (złamania śródstawowe lub przystawowe, złamania odległe i wygojone w nieprawidłowym ustawieniu powodujące zaburzenie osi kończyny, mechaniki chodu ), powtarzające się, wielokrotne mniejsze urazy ( skręcenia, zwichnięcia, urazy tkanek miękkich tworzących staw kolanowy i stanowiących o jego stabilności i prawidłowej mechanice jak uszkodzenia więzadeł, łąkotek; nadmierne przeciążenia - np. wyczynowi sportowcy).
  • zmiany w stawach wywołane chorobą ośrodkowego układu nerwowego ( mózgowe porażenie dziecięce, porażenia połowicze po udarach mózgu, u chorych na jamistość rdzenia, kiłę).

Przebieg choroby zwyrodnieniowej - "obraz w stawie"

Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające zaczynają się obrzękiem i wzmożonym unaczynieniem błony maziowej wyścielającej od środka torebkę stawu. Błona maziowa i torba stawowa stopniowo ulega przerostowi, pogrubieniu i zbliznowaceniu. Występują zmiany właściwości płynu stawowego. Chrząstka stawowa cieńczeje, traci elastyczność, stopniowo zanika, pod wpływem tarcia pojawiają się jej miejscowe ubytki odsłaniające niczym nie chronioną kość. W późniejszym okresie na granicy błony maziowej i chrząstki czyli na krawędziach powierzchni stawowych piszczeli i uda tworzą się wyrośla chrzęstne później kostniejące. Nie chroniona chrząstką stawową tkanka kostna nie wytrzymuje bezpośredniego ucisku i ulega degeneracji i obumieraniu. W wyniku tych zmian w miejscu największego obciążenia dochodzi do wytworzenia ubytków kostnych. W jamie stawowej lub jej okolicy dochodzi do tworzenia się tzw. ciał wolnych - tworów chrzęstnych lub chrzęstno-kostnych wytworzonych przez przerośniętą, zdegenerowaną błonę maziową.

Objawy

Pierwszymi objawami zauważanymi przez pacjenta są: ograniczenie ruchomości stawów, osłabienie i uczucie zmęczenia kończyny a dopiero następnie okresowe dolegliwości bólowe zwłaszcza pod dłuższych wysiłkach - obciążeniu. Po wypoczynku pierwsze ruchy w stawie sprawiają trudność i bóle lecz po kilkunastu ruchach wyraźnie się zmniejsza lub ustępuje. Po dłuższym chodzeniu dolegliwości ponownie się nasilają. Miejscowo stwierdza się przeważnie pogrubienie i zniekształcenie obrysów stawu, ograniczenie ruchomości a w zaawansowanych przypadkach utrwalone przykurcze. Podczas ruchów wyczuwa się lub słyszy trzeszczenie ocierających się o siebie powierzchni stawowych.

W miarę upływu czasu choroba postępuje, pojawiają się bóle w okresie spoczynku.

W wielu zaawansowanych przypadkach choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych wraz z nasilaniem zmian w tkankach miękkich tworzących staw pojawiają się ( lub nasilają wcześniej istniejące np. pourazowe) zaburzenia jego zwartości, stabilności co przy obciążaniu nogi prowadzi do zaburzenia prawidłowej osi kończyny dolnej. Przy obciążaniu i chodzeniu goleń zagina się względem uda do środka ( to częściej spotykana deformacja – szpotawość) bądź na zewnątrz – koślawość. W konsekwencji prowadzi to do dalszego nierównomiernego niszczenia powierzchni stawowych przedziału przyśrodkowego ( w szpotawości ) , lub bocznego (w koślawości). Sprawność chodu chorego ulega coraz większemu pogorszeniu.

 

Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych

Leczenie ogólne w chorobie zwyrodnieniowej kolan ma zasadnicze znaczenie w przypadkach mało zaawansowanych – w początkowym stadium choroby ( jak zmniejszenie masy ciała u osób otyłych, wzmacnianie mięśni uda stabilizujących staw kolanowy, leczenie objawów bólowych- okresowe przyjmowanie doustnie leki przeciwbólowo-przeciwzapalnych w okresach zaostrzeń, preparatów zawierających składniki budulcowe chrząstki stawowej – glukozaminę - dla ochrony i odbudowy chrząstki stawowej.

W mniej i średnio zawansowanych przypadkach znaczący wpływ na zmniejszenie dolegliwości bólowych mają zabiegi rehabilitacyjne (fizykoterapia: krioterapia; leczenie polem magnetycznym – terapuls, magnetronik ; prądy – jonoforezy)

Należy też wspomnieć o grupie leków podawanych bezpośrednio do chorego stawu, w postaci iniekcji, które w ostatnich latach, ogrywają duża rolę leczeniu miejscowym mało zawansowanej choroby zwyrodniej stawów kolanowych. Jest do grupa preparatów zawierających kwas hialuronowy. Substancja ta jest naturalnym składnikiem chrząstki stawowej i płynu stawowego i podawana dostawowo działa ochronnie na staw i w konsekwencji zmniejsza też dolegliwości bólowe. Lekarz podaje do stawu zastrzyk tego preparatu jeden raz tygodniowo przez 3-5 tygodni.

U chorych z zawansowanym procesem zwyrodnieniowym stawów kolanowych dla doraźnego zmniejszenia dolegliwości bólowych i wysięku w stawie wykonuje się też kilkukrotne iniekcje dostawowe z preparatów steroidowych – pochodnych hydrokortyzonu. Trzeba jednak podkreślić, że choć preparaty steroidowe okresowo zmniejszają ból i obrzęk nie zatrzymują procesów destrukcji stawu i nie chronią chrząstki stawowej. Ze względu na niekorzystne działanie miejscowe ( osteoporoza) i ogólne (możliwość rozchwiania cukrzycy, nadciśnienia) podawanie preparatów steroidowych należy ograniczyć do kilku iniekcji a następnie zastosować kilkumiesięczną przerwę.

Leczenie operacyjne

W powstawaniu zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających stawów kolanowych szczególną rolę odgrywa wadliwe ustawienie osi kości długich – kości udowej i piszczelowej względem siebie ( koślawość i szpotawość), co prowadzi do zaburzeń w symetrycznym obciążaniu przedziału przyśrodkowego lub bocznego kolana. Dlatego też istotne jest, jeśli to możliwe, wczesne – nim dojdzie do utrwalonych zniszczeń w stawie, korygowanie osi kończyny dolnej.

Operacje korekcyjne osi kończyny dolnej polegają na przecięciu kości udowej lub piszczelowej (lub wycięciu w niej odpowiedniego klina) i ustawieniu w nowej korzystniejszej dla mechaniki stawu pozycji.

Przecięte kości stabilizuje się specjalnymi skoblami lub blaszkami i śrubami, które utrzymują przecięte odłamy w skorygowanej pozycji do czasu pełnego zrostu kostnego.

Współcześnie zasadniczą rolę w leczeniu operacyjnym zawansowanych przypadków choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych mają operacje wszczepienia sztucznego stawu czyli endoprotezy stawu. Zabiegi te polegają na operacyjnym wycięciu zniszczonych powierzchni stawowych kolana, wraz z niewielkimi przylegającymi fragmentami kości udowej i piszczelowej. Na przygotowane, docięte do kształtu implantów końce kości udowej i piszczelowej mocuje się ( aktualnie najczęściej za pomocą cementu kostnego ) implanty – części składowe endoprotezy stawu kolanowego.

Te części składowe to: część piszczelowa i część udowa - zrobione zawsze z metalu, oraz tzw wkładka, która leży na części piszczelowej i jest zrobiona z zaawansowanego technologicznie „plastiku” – polietylenu. Wkładka polietylenowa, która rozdziela części metalowe - udową i piszczelową ma za zadanie zmniejszenie tarcia , zapewnienie pewnego stopnia amortyzacji, a także daje możliwość śródoperacyjnej korekcji zwartości stawu, bo występuje w różnych rozmiarach wysokości.

Zabieg założenia endoprotezy powinien uwolnić pacjenta od bólu, odtworzyć prawidłową oś kończyny, zapewnić zakres ruchomości w kolanie umożliwiający normalne codzienne funkcjonowanie – jak np. chodzenie po schodach.

 

W zależności od stopnia zniszczenia stawu kolanowego stosuje się różne rodzaje endoprotez.

Endoprotezy jednoprzedziałowe

Zastosowanie tego rodzaju endoprotezy jest możliwe przy stosunkowo niewielkim, nie symetrycznym zniszczeniu stawu kolanowego. Warunkiem, który musi być spełniony by można było zastosować endoprotezę jednoprzedziałową są zachowane w dobrym stanie powierzchnie stawowe jednego przedziału kolana – przyśrodkowego lub bocznego, a także zachowane i wydolne więzadło krzyżowe przednie (silne więzadło wewnątrz stawu kolanowego hamujące ruch do przodu, uda względem piszczeli np. przy schodzeniu ze schodów). Jeżeli zaawansowanie choroby pozwala na zastosowanie tego rodzaju endoprotezy ( co ustala się śródoperacyjnie lub podczas wcześniejszej artroskopii) założone implanty – część piszczelowa, udowa i wkładka, odtwarzają wysokość zniszczonego przedziału kolana, pozwalają na przenoszenie większych sił nacisku przez implant, chroniąc tym samym drugi zachowany własny przedział stawu kolanowego. Zdecydowaną większość zakładanych endoprotez jednoprzedziałowych stanowią endoprotezy przedziału przyśrodkowego kolana, bo ten częściej ulega wczesnemu zniszczeniu.

 

 

Endoprotezy całkowite stawu kolanowego stosuje się w bardziej zawansowanych postaciach choroby zwyrodnieniowo-zniekształcającej kolana. Zastosowane w nich elementy : udowy, piszczelowy (metalowe) oraz polietylenowa wkładka piszczelowa zastępują zniszczone powierzchnie stawowe wszystkich elementów stawu kolanowego. Istnieją też endoprotezy posiadające jako element składowy sztuczną rzepkę. Trzeba jednak stwierdzić, że w znakomitej większości pierwotnych (zakładanych po raz pierwszy) endoprotez kolana, wymiana własnej rzepki na sztuczną nie jest konieczna, pod warunkiem specjalnego jej „opracowania”.

Części składowe endoprotez całkowitych w poszczególnych modelach, dobieranych do poszczególnych przypadków różnią się między sobą długością elementów mocujących w kościach (krótsze i dłuższe trzpienie – wymienne) , obecnością lub brakiem elementów dodatkowej stabilizacji stawu ( kolana nie stabilne, z uszkodzonym aparatem więzadłowym).

 

Części składowe endoprotez stawu kolanowego zazwyczaj osadzane są w kościach przy pomocy cementu kostnego.

Choć istnieją i stopniowo wchodzą do użycia endoprotezy kolana bezcementowe to jednak są one, w odróżnieniu od endoprotez bezcementowych biodra znacznie mniej popularne. Wynika to z trudności w trwałym i stabilnym osadzeniu implantów w kościach udowej i piszczelowej przy znacznie bardziej złożonej budowie i mechanice kolana niż biodra.

Wśród endoprotez całkowitych wspomnieć też trzeba o endoprotezach związanych - zawiasowych, w których element udowy i piszczelowy stanowią niejako „jedną całość”. Zastosowanie tego rodzaju implantów jest konieczne w stawach pozbawionych stabilności wskutek rozległego zniszczenia, ubytków kości tworzących staw (np. destrukcja w wyniku procesu nowotworowego).

Wskazaniem do zastosowania leczenia operacyjnego z zastosowanie poszczególnych rodzajów endoprotez są zaawansowane zmiany destrukcyjne pierwotne i wtórne różnego pochodzenia - pierwotne i wtórne ( patrz wyżej)

 

Przeciwwskazania do operacji z użyciem endoprotezy:

  • zły stan ogólny (poważne schorzenia innych układów i narządów)
  • czynne ogniska infekcyjne (zęby, jama ustna drogi moczowe, zmiany troficzne skóry podudzi np. w cukrzycy)
  • choroba zakrzepowo-zatorowa
  • rozległe żylaki kończyn dolnych

PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU OPERACYJNEGO

Niezbędne wymagania przed zabiegiem operacyjnym:

  1. Cykl szczepień przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby, ze względu na fakt że zabieg wykonywany jest w większości przypadków w trybie planowym. Szczepienia (ewentualne doszczepienie) zleca lekarz rodzinny
  2. Konsultacja lekarza rodzinnego o braku przeciwwskazań do leczenia operacyjnego, oraz ewentualnych zaleceniach terapeutycznych na czas pobytu w Klinice. Lekarz rodzinny ma chorego pod swoją stałą opieką, natomiast w trakcie pobytu krótkiego pobytu chorego w Klinice niemożliwe jest prawidłowe ustalenie leczenia schorzeń przewlekłych np. nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy.
  3. Konsultacje specjalistyczne o braku przeciwwskazań do leczenia operacyjnego oraz ewentualnych zaleceniach terapeutycznych na czas pobytu w Klinice – jeżeli chory leczy się specjalistycznie (diabetolog, kardiolog, reumatolog, chirurg naczyniowy – jeżeli chory ma żylaki kończyn dolnych)
  4. Odstawienie niektórych pobieranych leków (w porozumieniu z lekarzem prowadzącym !!!), dotyczy to zwłaszcza preparatów przeciwzakrzepowych i niesterydowych leków przeciwzapalnych.
  5. Konsultacja stomatologiczna (wykluczenie przewlekłych ognisk zapalnych w obrębie jamy ustnej)

Tydzień przed zabiegiem chory jest proszony o zgłoszenie się do Kliniki w celu konsultacji anestezjologicznej w cel ustalenia ewentualnych przedzabiegowych zaleceń anestezjologicznych.

Przyjęcie do Kliniki w celu wykonania zabiegi najczęściej 1-2 dni przed operacją.

ZABIEG OPERACYJNY

  • Znieczulenie: ogólne lub podpajęczynówkowe zewnątrzoponowe.
  • Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym: pacjent leży na plecach.
  • Czas zabiegu wynosi orientacyjnie od ok. 1 – 3 godzin w przypadku alloplastyki pierwotnej, w zależności od warunków technicznych, dojścia operacyjnego i zastosowanego implantu. W przypadku alloplastyki rewizyjnej (wymiana endoprotezy) może być znacznie dłuższy.
  • Strata krwi i transfuzja: wynosi średnio ok. 600 ml. Około 25% chorych wymaga przetoczenia krwi w okresie okołooperacyjnym.

 

OKRES POOPERACYJNY I REHABILITACJA POZABIEGOWA

Bezpośrednio po zabiegu operacyjnym pacjent trafia na pooperacyjny Oddział Anestezji i Intensywnej Terapii gdzie przebywa najczęściej do następnego dnia i przekazania na oddział macierzysty.

Rehabilitacja po operacji endoprotezy stawu kolanowego zaczyna się już następnego dnia po zabiegu. Polega najpierw na włączeniu ruchów biernych ( przy pomocy automatycznej szyny Artromot, która biernie wykonuje „za pacjenta” ruch zgięcia nogi w kolanie – stopniowo zwiększany).

Pionizacja i rozpoczęcie chodzenia ( z pomocą rehabilitantów) jest możliwe od pierwszej doby po zabiegu i już wtedy operowany może obciążać operowaną kończynę. W poszczególnych przypadkach jest to uzależnione od stanu ogólnego pacjenta po zabiegu.

Usunięcie drenów pooperacyjnych w 2-3 dobie po zabiegu, usunięcie szwów lub klamerek w 10 dobie po zabiegu.

Wypis do domu najczęściej w 5-12 dobie po zabiegu, obowiązkowe badanie kontrolne w Klinice 6 tygodni po operacji – do tego czasu konieczna jest kontynuacja profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Szczegółowe postępowanie pooperacyjne ustala lekarz prowadzący w odniesieniu do konkretnego chorego.

 

Powikłania po endoprotezoplastyce kolana

Z każdym zabiegiem operacyjnym związane jest ryzyko powikłań. Prawidłowe przygotowanie do zabiegu pozwala na praktyczne wyeliminowanie powikłań ogólnych, stąd też opracowany przez nas system przygotowania do zabiegu.

Doświadczony zespól operujący oraz prawidłowa technika operacyjna pozwalają na zminimalizowanie ryzyka tych powikłań.

Infekcje powierzchowne i głębokie po endoprotezoplastyce

Wczesne – są praktycznie wyeliminowane przez ścisłe postępowanie na bloku operacyjnym oraz w okresie pooperacyjnym (zasady sterylizacji, jednorazowe materiały, nowoczesne środki odkażające, specjalna konstrukcja sal operacyjnych itp.)

Późne – nie związane z samym zabiegiem – musimy pamiętać , że endoproteza to duże ciało obce, i w jej otoczeniu łatwo mogą osiąść bakterie znajdujące się w ustroju (niewyleczone zęby, infekcja dróg moczowych). Dlatego należy zwalczać wszelkie potencjalne ogniska infekcji w organizmie.

Zwichnięcie endoprotezy

Może być spowodowane urazem, nieprawidłową implantacją implantu, uszkodzeniem aparatu mięśniowego stabilizującego kolano. Najczęściej zwichniętą endoprotezą udaje się nastawić w znieczuleniu nieoperacyjnie. W przypadku gdy zwichnięcia nie można nastawić nieoperacyjnie, lub zwichnięcia nawracają konieczna jest repozycja na otwarto – wtedy można też wymienić(jeśli istnieje taka konieczność) wkładkę piszczelową na większą co poprawia zwartość stawu .

Obluzowanie endoprotezy

Po pewnym okresie użytkowania może dojść do obluzowania endoprotezy. Dzieje się to najczęściej wskutek stopniowego pogorszenia wartości mechanicznej kości na granicy kość/proteza. Częściowo też za proces ten jest odpowiedzialne mechaniczne zużywanie się samego implantu. Aktualnie czas przeżycia endoprotezy oblicza się na średnio 15-20 lat, minimum 10. Na czas przeżycia endoprotezy największy wpływ mają czynniki osobnicze. W przypadku obluzowania endoprotezy konieczny jest zabieg rewizyjny – wymiany całej endoprotezy lub jej elementu. Im wcześniej operację rewizyjną się wykona, tym uszkodzenia kości są mniejsze i mniejsza rozległość zabiegu.

Metaloza i reakcje alergiczne

Cząsteczki metalu, z którego wykonana jest endoproteza mogą przenikać do okolicznych tkanek. U niektórych chorych może to wywołać odczyn zapalny. Stopień zjawiska zależy od osobniczych skłonności danego chorego. W przypadku nasilonych objawów metalozy może być niezbędny zabieg rewizyjny.

Niektórzy chorzy mogą być uczulenie na składniki stopów metali, z których wykonane są implanty. W przypadku wystąpienia w przeszłości alergii na metale, wskazane jest wykonanie testów uczuleniowych, które pozwolą określić na jakie metale jest chory uczulony. W takim przypadku konieczne jest zastosowanie endoprotezy wykonanej bez użycia tych metali lub pokrytej specjalną warstwą ochronną.

Każdy szpital wykonujący endoprotezoplastyki musi mieć możliwość leczenia powikłań (specjalistyczne implanty i narzędzia) co pozwala na ograniczenie ich skutków w przypadku ewentualnego ich wystąpienia.

 

Najczęściej zadawane pytania

  1. Jaka endoproteza jest najlepsza?
    Wszystkie stosowane endoprotezy są dobrej jakości i posiadają odpowiednie atesty. Istotne jest, aby dobrać odpowiedni typ endoprotezy dla danego chorego. Wstępnie jest dobierany na podstawie badania klinicznego i wykonanych zdjęć rtg. Ostateczna decyzja jest zwykle podjęta w trakcie operacji
  2. Czy po zabiegu wszczepienia endoprotezy konieczna jest długa rehabilitacja i czy wskazane jest leczenie sanatoryjne?
    U większości chorych po endoprotezie stawu kolanowego specjalistyczna rehabilitacja i leczenie sanatoryjne nie są potrzebne – chory może funkcjonować zupełnie normalnie
  3. Czy w innych krajach dostępne są lepsze endoprotezy kolana?
    W Polsce aktualnie dostępne są wszystkie implanty, takie same jak w innych krajach. Nie ma endoprotez produkowanych tylko na rynek polski.
  4. Czy mogę dopłacić do lepszej endoprotezy?
    NFZ pokrywa koszty całego leczenia, w tym także implantu, który jest dobierany do konkretnego przypadku.

Alloplastyka stawu skokowego

Jest jedną z metod leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu skokowego górnego. Zmiany zwyrodnieniowe w obrębie stawu skokowego występują rzadziej niż w innych stawach, jednak ich objawy znacznie upośledzają funkcję kończyny i powodują silne dolegliwości bólowe.

Przyczyny zwyrodnień w stawie skokowym mogą powstać na tle urazowym, idiopatycznym lub w przebiegu chorób układowych.

Głównymi wskazaniami do operacji implantacji endoprotezy stawu skokowego są:

  • silne dolegliwości bólowe uniemożliwiające normalne funkcjonowanie
  • ograniczenie ruchomości uniemożliwiające swobodne chodzenie

Przeciwwskazania do leczenia operacyjnego nie różnią się od tych w alloplastyce biodra i kolana, czyli:

  • nie leczone lub źle leczone schorzenia uogólnione, czego efektem jest zły stan ogólny
  • stan miejscowy – czynne ognisko infekcji
  • zaostrzenie choroby zatorowo – zakrzepowej
  • rozległe zmiany żylakowe na kończynie

Przygotowanie do zabiegu operacyjnego jest identyczne jak w przypadku endoprotezy stawu biodrowego i kolanowego.

Zabieg operacyjny

Odbywa się znieczuleniu ogólnym lub podpajęczynówkowym. Pacjent ułożony jest na stole operacyjnym na plecach. Operacja trwa od 2-4 godzin w zależności od warunków w polu operacyjnym.

Rehabilitacja pozabiegowa

Polega na szybkim uruchomieniu pacjenta i dążeniu do osiągnięcia jak największej samodzielności. Pionizacja i nauka chodzenia rozpoczyna się już w pierwszej dobie po operacji. Początkowo chodzenie odbywa się o kulach, ale od razu z obciążaniem operowanej kończyny. Około 2 doby usuwa się dreny pooperacyjne. Szwy usuwa się ok. 10-12 doby po operacji.

Cały pobyt w szpitalu zamyka się średnio w 10-14 dobach. Po operacji konieczna jest kontynuacja profilaktyki przeciwzakrzepowej. Pacjent jest w stanie robić to samodzielnie. Żadna specjalna rehabilitacja nie jest konieczna.

Endoproteza stawu skokowego

Składa się z metalowego elementu piszczelowego, polietylenowej wkładki i metalowego elementu skokowego. Elementy metalowe wykonane są ze stopu tytanu i pokryte mikroporowym stopem tytanu lub hydroksyapatytem. Elementy te mocowane są do kości przy pomocy cementu kostnego.

Wszystkie elementy endoprotezy produkowane są w różnych rozmiarach, które operator dobiera do wielkości kości piszczelowej i skokowej.

Ryc: RTG przed i po alloplastyce

 

Powikłania po alloplastyce
Jak każdy zabieg operacyjny również operacja wymiany stawu skokowego obarczona jest ryzykiem powikłań. Powikłania najogólniej można podzielić na:

  • ogólne – związane z obciążeniem samą operacją i znieczuleniem – ta grupa powikłań zależy od przygotowania przedoperacyjnego pacjenta
  • miejscowe – związane z implantacją endoprotezy:
  • nieprawidłowe założenie implantów
  • infekcje
  • zwichnięcie endoprotezy
  • obluzowanie endoprotezy
  • obrzęki
  • utrwalone dolegliwości bólowe

Ponieważ endoproteza jest ciałem obcym, a jej elementy wykonane są z substancji ścieralnych, stale poddawanym siłom, mikrocząsteczki implantu mogą przenikać do okolicznych tkanek i wywoływać stany zapalne i reakcje alergiczne nawet po wielu latach od operacji wymiany stawu.

Kompleksowa opieka nad pacjentem, ma na celu doprowadzenie do jak najlepszej sprawności i ograniczenie niepowodzeń. Po zakończeniu hospitalizacji, pacjent pozostaje w stałej, regularnej kontroli Ambulatorium Przyklinicznego przez minimum 3 lata.


Artroskopia stawu kolanowego

Artroskopia to minimalnie inwazyjna technika operacyjna, która pozwala zarówno na precyzyjną diagnostykę jak i wykonywanie skomplikowanych procedur chirurgicznych w obrębie uszkodzonych stawów. Artroskopia zwana jest też chirurgią „przez dziurkę od klucza”, gdyż wykonywane na skórze nacięcie są wielkości 3 - 6 mm.

Zdj.1 Typowe ułożenie stawu kolanowego do zabiegu artroskopii z zaznaczonymi miejscami wykonania nacięć skórnych.

Po wykonaniu cięć do stawu wprowadzany jest artroskop, czyli układ optyczny, który przekazuje obraz na monitor komputera


 

Zdj.2 Staw kolanowy po wprowadzeniu do niego artroskopu.

 

Początki chirurgii artroskopowej sięgają lat 20-tych ubiegłego wieku, jednak ich rozkwit przyniosła ewolucja technologiczna w latach 80-tych. Aktualnie jest to jedna z najbardziej rozpowszechnionych technik operacyjnych. Techniką artroskopową wykonywać można zabiegi w obrębie niemal wszystkich stawów, jednak najbardziej popularne to artroskopia stawu kolanowego, barkowego, skokowego czy biodrowego.

Zabiegi artroskopowe można podzielić na trzy grupy:

  • Zabiegi diagnostyczne, czyli takie, w których wziernikowanie stawu daje nam ostateczną diagnozę
  • Zabiegi resekcyjne, czyli takie, w których usuwane są ze stawu uszkodzone fragmenty na przykład niektóre rodzaje uszkodzonych łąkotek, wolne ciała w stawie
  • Zabiegi odtwórcze, zwane też rekonstrukcyjnymi, w których uszkodzony element stawu zastępuje się nowym, na przykład w przypadku uszkodzenia więzadła krzyżowego wykonuje się jego rekonstrukcję.

Zabiegi artroskopowe wykonywane są w znieczuleniu lokalnym lub ogólnym w zależności od konieczności. Nie wymagają one długiej hospitalizacji, czas pobytu na oddziale po przebytym zabiegu wynosi około 2 – 3 dni. Techniki artroskopowe umożliwiają rozpoczęcie szybkiej rehabilitacji, ruch operowanego stawu wprowadzamy zazwyczaj na drugi dzień po operacji lub jeszcze w samym dniu zabiegu operacyjnego.

Artroskopia stawu kolanowego

Artroskopia zrewolucjonizowała postępowanie lecznicze w przypadkach uszkodzeń stawu kolanowego. Przed erą artroskopii zabiegi wykonywano poprzez wykonanie artrotomii, czyli poprzez otwarcie uszkodzonego stawu. Związane to było z większym urazem operacyjnym, długim gojeniem się rany oraz często stosowanym unieruchomieniem.

Wskazania do artroskopii stawu kolanowego są bardzo szerokie, spośród nich należy wymienić uszkodzenia łąkotek, chrząstki stawowej, więzadeł czy też choroby błony maziowej.

Łąkotki

W stawie kolanowym znajdują się dwie łąkotki, jedna po stronie wewnętrznej kolana (łąkotka przyśrodkowa) i jedna po stronie zewnętrznej kolana (łąkotka boczna). Ich główną funkcją jest przenoszenie obciążeń w stawie. Najczęściej do uszkodzeń łąkotki dochodzi w sytuacji, gdy dochodzi do nagłego skręcenia zgiętego kolana. Często, do uszkodzeń dochodzi też na tle toczących się już zmian zwyrodnieniowych w stawie.

Najczęściej uszkodzenie łąkotki powoduje dolegliwości bólowe kolana, może też być uczucie przeskakiwania w kolanie bądź może też dojść do tzw. zablokowania kolana, czyli przymusowego ustawienie kolana w zgięciu spowodowanego przesunięciem się uszkodzonej łąkotki.

W trakcie operacji w zależności od rodzaju uszkodzenia usuwa się uszkodzony fragment łąkotki bądź zeszywa się ją używając do tego specjalnych implantów. W zależności od wykonanej procedury operowane kolano można obciążać zaraz po zabiegu bądź przez nawet 3 tygodnie stosować należy kule łokciowe.

Chrząstka stawowa

Chrząstka stawowa pokrywa powierzchnie stawowe, tworzy ją tzw. chrząstka szklista, która jest zdolna do przenoszenia obciążeń, zapewnia prawidłowy ruch w obrębie stawu. Do niszczenia chrząstki stawowej może dochodzić wskutek działania urazu, w wyniku sumowania się mikrourazów. Chrząstka stawowa ulega w trakcie naszego życia stopniowemu zużyciu, co skutkuje pojawieniem się zmian zwyrodnieniowych.

W sposób operacyjny można leczyć różnego stopnia uszkodzenia chrząstki stawowej: w niewielkich i powierzchownych uszkodzeniach usuwa się w sposób mechaniczny bądź termiczny luźne fragmenty chrząstki, zaś w przypadku większych ubytków zastępuje się uszkodzony obszar chrząstką pobraną z innej lokalizacji w obrębie stawu lub namnaża się własną chrząstkę stawową. Wszystkie te procedury wykonywane są w sposób artroskopowy.

Więzadła krzyżowe

W stawie kolanowym znajdują się dwa więzadła krzyżowe: przednie i tylne. Zdecydowanie częściej uszkodzeniu ulega więzadło krzyżowe przednie. Często do uszkodzenia dochodzi przy błahym urazie, najczęściej chory słyszy wyraźny trzask w kolanie, a następnie po około dobie pojawia się lekki obrzęk kolana. Przy całkowicie uszkodzonym więzadle krzyżowym pojawia się uczucie „uciekania” kolana, jego niepewności. Rozpoznanie uszkodzenia więzadła krzyżowego stawia się na podstawie wywiadu, badania klinicznego oraz badań obrazowych. Najbardziej precyzyjnym badaniem jest rezonans magnetyczny, który ponadto pokaże czy są obecne inne uszkodzenia wewnątrzstawowe.

Zdj.3 Obraz z badania rezonansu magnetycznego ukazujący całkowicie uszkodzone więzadło krzyżowe przednie

Jedynym sposobem przywrócenia pełnej funkcji tego więzadła jest jego operacyjna rekonstrukcja. Wykonuje się ją w sposób artroskopowy, a uszkodzone więzadło zastępowane jest ścięgnem, które pobierane jest z osobnego małego cięcia.

Zdj.4 Pobrane i opracowane w poczwórny pęczek ścięgno mięśnia smukłego i ścięgno mięśnia półścięgnistego przed ich wprowadzeniem do stawu kolanowego.


Artroskopia stawu skokowego

Artroskopia stawu skokowego jest techniką, która pozwala na bardzo precyzyjną diagnostykę procesów chorobowych toczących się w jego obrębie. Najczęściej zabieg ten wykonywany jest z powodu przewlekłych dolegliwości bólowych po przebytym urazie stawu. Tą technika można dokonywać m.in.

  • zabiegów usunięcie nadmiaru odczynowo przerośniętej błony maziowej (synowektomia)
  • usunięcia wolnych ciał ze stawu skokowego,
  • stabilizacji fragmentów chrzęstno-kostnych w przypadku osteochondritis dissecans (oddzielająca martwica chrzęstno-kostna)
  • usunięcia przerośniętych krawędzi kostnych (osteofitów) powstających w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawu
  • procedur rekonstrukcyjnych chrząstki stawowej.

W większości przypadków, po leczeniu operacyjnym nie jest potrzebne żadne unieruchomienie, jedynie zaleca się stosowanie kul łokciowych. Czas ich stosowania zależny jest od wykonanej procedury.


Rekonstrukcja więzadła krzyżowego

Więzadło krzyżowe przednie jest jednym z czterech najważniejszych więzadeł stawu kolanowego, które łączy kość udową z piszczelą.

Zlokalizowane ono jest wewnątrz stawu, wraz z więzadłem krzyżowym tylnym.

 

Główne funkcje więzadła krzyżowego przedniego to:

  • Stabilizacja wielopłaszczyznowa w stawie kolanowym
  • Funkcja czuciowa, dzięki znajdującym się w obrębie więzadła proprioreceptorom (receptory czucia głębokiego)

 

W przypadku całkowitego uszkodzenia więzadła może dochodzić do:

  • Epizodów niestabilności, uczucia „uciekania” w kolanie
  • Uczucia niepewności kolana
  • Nawracających obrzęków stawu kolanowego
    • Skutkiem takich epizodów mogą być uszkodzenia łękotek oraz degeneracja chrząstki stawowej

Leczeniem z wyboru uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego jest leczenie operacyjne – rekonstrukcja więzadła.

W niektórych przypadkach wystarcza postępowanie rehabilitacyjne, stosuje się je u chorych, których aktywność życiowa jest niewielka, bądź istnieją przeciwwskazania do leczenia operacyjnego.

Leczenie operacyjne polega na zastąpieniu uszkodzonego więzadła przeszczepem. Najczęściej stosuje się przeszczepy ze ścięgien mięśnia półścięgnistego i smukłego lub z więzadła rzepki.

Do stabilizacji przeszczepu używa się implantów z materiału biowchłanialnego oraz tytanowych kotwic.

Niezbędne wyposażenie pacjenta

Ważne, aby podczas pobytu w szpitalu posiadać następujące przedmioty:

  • Kule łokciowe odpowiednio dopasowane do wzrostu
  • Stabilizator długi z możliwością ustawienia kąta zgięcia i wyprostu, bez rękawa. Przed operacją należy przymierzyć go na nogę, aby odpowiednio dopasować ustawienia rzepów
  • Krótkie spodnie
  • Wygodne buty
  • Leki, które zażywasz na stałe

 

Postępowanie po zabiegu operacyjnym

 

Bezpośrednio po zakończeniu operacji w kolanie pozostawiany jest dren celem usuwania gromadzącej się w kolanie krwi. Pamiętaj, aby nie kąpać się w wannie i nie moczyć rany dopóki dren jest w kolanie. Najczęściej w drugiej dobie po zabiegu dren jest usuwany z kolana.

Aby skutecznie walczyć z obrzękiem należy chłodzić operowane kolano za pomocą specjalnych rękawów chłodzących lub tzw. żelek chłodzących. Chłodzenie należy stosować jak najczęściej zwłaszcza pierwsze kilka dni po zabiegu.

Postępowanie rehabilitacyjne po zabiegu rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (link)

Wizyta kontrolna

Pierwsza kontrola po operacji rekonstrukcyjnej powinna odbyć się 10 – 14 dni od zabiegu, wtedy należy też usunąć szwy. Zostanie też wtedy ustalone dalsze postępowanie.

Częste problemy

1. Drętwienie w okolicy cięcia, wzdłuż przedniej powierzchni podudzia. Jest to wyniki podrażnienia i częściowego uszkodzenia nerwów powierzchownych podczas zabiegu, dolegliwości te ustępują samoistnie w ciągu 2 – 4 tygodni.

2. Obrzęk podudzia operowanej kończyny jest częstym zjawiskiem po zabiegu operacyjnym. Powodowany jest krwawieniem z kości, która jest w czasie zabiegu nawiercana, najlepszym sposobem redukcji obrzęku jest unoszenie kończyny oraz chłodzenie. W przypadku, gdy obrzękowi podudzia towarzyszy silny ból, zaczerwienienie należy skontaktować się z lekarzem.

 

Sytuacje, w których powinno się szybko skontaktować z lekarzem:

  1. Zaczerwienienie rany, wyciek płynu z rany, temperatura powyżej 38 stopni C.
  2. Duszność, trudności z oddychaniem, ból w klatce piersiowej
  3. Nagły obrzęk podudzia, zaczerwienienie, silny ból podudzia
  4. Nagły obrzęk operowanego stawu kolanowego

 

Powrót do pracy

  • Dla każdego pacjenta czas, po jakim może wrócić do pracy jest inny
  • Zależny jest od rodzaju wykonywanej pracy
  • Do pracy biurowej można wracać już po około 2-3 tygodniach od zabiegu, do pracy fizycznej minimalny okres przerwy to 6 tygodni
  • W przypadku innej pracy powrót ustalany jest indywidualnie

 


Choroba Perthesa (jałowa martwica głowy kości udowej)

 

 

Należy do najczęstszych schorzeń stawu biodrowego wieku rozwojowego i jest jednocześnie najczęstszą jałową martwicą kości dzieci i młodzieży.

Przebieg choroby jest długotrwały i prowadzi do zmian budowy anatomicznej stawu biodrowego.

Występowanie: chłopcy 80%, dziewczęta 20%; wiek początku choroby najczęściej 5 – 8 lat

Definicja

Zespół chorobowy charakteryzujący się obumarciem tkanki kostnej i częściowo chrzęstnej z powodu niedokrwienia, bez udziału drobnoustrojów chorobotwórczych.

Lokalizacja

Staw biodrowy: jednostronna lub w  10 – 20% obustronna

Patomorfologia

  • Kość: niedokrwienie > dewitalizacja > hipermineralizacja
  • Okostna: reaktywna produkcja tkanki kostnej
  • Kość otaczająca: migracja ziarniny z naczyniami w obręb tkanki martwiczej
  • Odbudowa żywej tkanki kostnej na szkielecie fragmentu obumarłej kości

Etiologia Nieznana

Przebieg choroby

Każda martwica aseptyczna wieku dziecięcego przebiega w 4 fazach:

  • Faza I (wczesna): obrzęk tkanek miękkich (poszerzenie szpary stawowej), początkowo odwapnienie, później przewapnienie (”biała głowa”)
  • Faza II (fragmentacji): nekroza jądra i częściowo chrząstki nasadowej, fragmentacja jądra kostnego, spłaszczenie nasady i zaniki utkania kostnego w przynasadzie
  • Faza III (odbudowy):  zastępowanie martwej tkanki kostnej i chrzęstnej żywą tkanką, naprzemienne wyspy zagęszczenia i rozrzedzania utkania kostnego
  • Faza IV (zmian utrwalonych): różne kształty głowy i szyjki w zależności od przebiegu choroby.

Objawy

  • bóle kolana  lub biodra
  • utykanie
  • ograniczenie ruchomości biodra: rotacji wewnętrznej, odwiedzenia, zgięcia
  • zaniki mięśni uda i podudzia
  • skrócenie względne chorej kończyny
  • brak stabilizacji miednicy

Diagnoza

Rozpoznanie można postawić na podstawie badań RTG i USG, wykonanych w odstępach kilku tygodni. Badanie RTG powtarza się co 3 m-ce. Wykonuje się 2 zdjęcia w projekcji AP i Lauensteina. Na podstawie zmian radiologicznych określa się fazę radiologiczną (j.w.) i zaawansowanie choroby.

Leczenie

Zachowawcze [celem jest zagłębienie głowy w panewce przy zachowaniu ruchomości stawu]

  • Odciążanie:
  • wyciąg pośredni
  • unieruchomienie gipsowe
  • kule
  • Fizykoterapia: laser, magnetronic, krioterapia, hydroterapia, ćwiczenia w odciążeniu

Operacyjne: zabiegi chirurgiczne zmieniające geometrię panewki (zabieg Saltera, acetabuloplstyka szelfowa) lub kąt szyjkowo – trzonowy i antetorsji bliższej nasady kości udowej (osteotomie międzykrętarzowe uda).

Wskazania do leczenia chirurgicznego:

  • początek choroby > 6 r. życia
  • znaczne zajęcie głowy kości udowej procesem martwicy
  • brak pokrycia głowy panewką (objaw podwichnięcia bocznego)

Choroba Perthesa nieleczona prowadzi do wczesnych zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego z następowym utrudnieniem samodzielnej lokomocji i spoczynkowymi dolegliwościami bólowymi.

 

Przykład niekorzystnego wyniku końcowego w chorobie Perthesa.

 


Dysplazja stawu biodrowego

Już od pierwszych chwil życia noworodka każdy rodzic chce mieć pewność, że jego dziecko rozwija się prawidłowo. W tym celu konieczne są okresowe oceny rozwoju niemowlęcia przez lekarzy różnych specjalności. Lekarze ortopedzi także współpracują z rodzicami w celu monitorowania rozwoju dziecka w początkowym okresie życia. W pierwszym miesiącu życia każdy noworodek powinien być zbadany celem wykluczenia występowania rozwojowej dysplazji stawów biodrowych.

Czym jest wrodzona dysplazja stawu biodrowego?

Termin dysplazja obejmuje wszystkie nieprawidłowości anatomiczne w obrębie stawu biodrowego, które mogą być wrodzone, lub rozwinąć się w okresie noworodkowym. Wada dotyczy wszystkich elementów stawu biodrowego (panewka, bliższy koniec kości udowej, torebka stawowa). Lekarz w trakcie badania ocenia głównie wygląd panewki, głowy kości udowej i ich wzajemnego położenia względem siebie (wyklucza występowanie ewentualnego podwichnięcia lub zwichnięcia stawu).

Częstość występowania jest zmienna, zależna od płci, rasy i szerokości geograficznej. Niestabilność biodra po urodzeniu występuje u 0,5 do 1% dzieci, natomiast klasyczne zwichniecie u około 0,1% noworodków. Wada występuje częściej u dziewczynek, najczęściej w Europie Środkowo-Wschodniej.

Jakie są czynniki ryzyka występowania wady, kiedy szczególnie powinniśmy zadbać o diagnostykę stawów biodrowych?

Wiadomo, że wada objawia się częściej u dzieci:

  • z ciąży mnogiej,
  • które urodziły się z tzw. ułożenia miednicowego,
  • których w rodzinie, u rodziców lub rodzeństwa, wystąpiła wada stawów biodrowych

Jak wygląda badanie stawów biodrowych?

Badanie obejmuje: ocenę kliniczną stawów biodrowych i badanie USG.  U starszych dzieci, powyżej 1-go roku życia najlepszym badaniem jest wykonanie zdjęcia RTG.

Badanie USG metodą Grafa:

Noworodka lekarz umieszcza w specjalnie skonstruowanym przewijaku. Przewijak posiada dwie dodatkowe podłużne poduszki umożliwiające wygodne i stabilne ułożenie dziecka na boku. W tej pozycji lekarz przy pomocy aparatu USG może precyzyjnie zbadać i ocenić struktury anatomiczne dziecka. Na podstawie obrazu stawu biodrowego w USG lekarz zleca określone postępowanie i termin następnej kontroli. Standardem są minimum 3 badania USG do 6 miesiąca życia. W razie stwierdzenia jakichkolwiek nieprawidłowości w obrębie stawu lekarz zleca odpowiednie leczenie i zwiększa częstotliwość kontroli.

W pierwszych miesiącach życia staw biodrowy dziecka ma największą możliwość przebudowy. Jeśli nawet w początkowym okresie lekarz zauważy nieprawidłowość w stawie, to natychmiastowe  podjęcie leczenia daje gwarancje na prawidłową budowę i funkcjonowanie biodra w przyszłości. Dlatego tak ważna jest wczesna diagnostyka.

badanie usg

Na czym polega leczenie?

Leczenie zależy od wieku, w którym nastąpiło rozpoznanie i rodzaju patologii stawu biodrowego.  Im wcześniej nastąpi właściwe rozpoznanie i podjęcie leczenia, tym zmiany w stawie są mniejsze a możliwości uzyskania prawidłowego ustawienia w stawie większe.

Uprząż PavlikaLeczenie zachowawcze polega na prawidłowym ustawieniu elementów stawu biodrowego względem siebie i utrzymaniu tego ustawienia przez odpowiednio długi okres czasu. Umożliwia to właściwą przebudowę stawu. Do tego celu służą m.in.: poduszka Frejki, uprząż Pawlika, itp.

 

W razie braku poprawy kolejnym krokiem w leczeniu jest ręczne nastawienie stawu biodrowego (lekarz precyzyjne umieszcza głowę kości udowej w panewce). Odbywa się to w znieczuleniu ogólnym pod kontrolą RTG. Uzyskane nastawienie zwichnięcia unieruchamia się opatrunkiem gipsowym noszonym łącznie przez 6-12 tygodni.

W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego lub zbyt późno wykrytej wady stawu biodrowego konieczne jest leczenie operacyjne. Metody zabiegu zależą od patologii biodra i wieku chorego.  Zabiegi operacyjne mają na celu odtworzenie prawidłowych anatomicznych warunków w stawie biodrowym. W zależności od zaawansowania zmian patologicznych w stawie, konieczne może być wykonanie nawet kilku operacji, na zmienionym stawie biodrowym.

 

 

 

 

 

 


Paluch koślawy (hallux valgus)

Jest to zniekształcenie polegające na bocznym odchyleniu palucha. Zwykle jest ono spowodowane szpotawym ustawieniem I kości śródstopia, wystawaniem głowy tej kości przyśrodkowo i podwichnięciem w stawie śródstopno-paliczkowym ku stronie bocznej. Może temu towarzyszyć pronacja palucha. 
Zniekształcenie występuje znaczenie częściej u kobiet. Niewłaściwe obuwie (o wąskim przodzie) może odgrywać pewną rolę w rozwoju zniekształcenia. Inne czynniki wpływające na rozwój palucha koślawego to: dziedziczność, płaskostopie, szpotawość I-wszej kości śródstopia, zwiększona ruchomość I-wszego stawu stępowo-śródstopnego, niewłaściwa długość pierwszej kości śródstopia, wiotkość stawowa.

Chorzy zgłaszają się do ortopedy z powodu narastającej deformacji palucha, zmiany kształtu całej stopy („poszerzanie się przodostopia”) oraz narastających bólów – palucha oraz śródstopia.
Koślawość palucha stanowi zwykle jeden z elementów tzw. stopy wrażliwej, czyli stopy z płaskostopiem poprzecznym i nieprawidłowym rozkładem obciążeń na podeszwie wynikającym z zaburzonej mechaniki stopy. Dlatego też koślawe zniekształcenie palucha zwykle nie jest jedyną patologią w stopie, z jaką chorzy przychodzą do lekarza: często towarzyszą mu zniekształcenia palców II i III z ich szponiastym ustawieniem.


Leczeniem palucha koślawego  z wyboru jest operacja, a opisano ponad 120 technik operacyjnych. Celem leczenia jest zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawa wydolności chodu poprzez odtworzenie prawidłowych stosunków anatomicznych w obrębie przodostopia. Techniki operacyjne można podzielić na:
- operacje w zakresie tkanek miękkich + ścięcie wyniosłości kosntej
- osteotomie proksymalne I kości śródstopia + uwolnienie w zakresie tkanek miękkich,
- osteotomie dystalne I kości śródstopia + uwolnienie w zakresie tkanek miękkich,
- osteotomia „scarf”,
- techniki mini-inwazyjne. 
Dobór odpowiedniej techniki operacyjnej zależy od rodzaju i stopnia zaawansowania deformacji. 

W większości technik stosuje się nowoczesne implanty umożliwiające uniknięcie gipsu w okresie pooperacyjnym. W tym czasie, do usunięcia szwów zaleca się oszczędzanie operowanej kończyny, zażywanie leków przeciwobrzękowych i ewentualnie przeciwbólowych. W okresie kilku tygodni od operacji może utrzymywać się obrzęk operowanej stopy.


Stopa końsko szpotawa wrodzona

Wrodzona stopa końsko-szpotawa jest to zniekształcenie rozwojowe. Deformacja ta składa się z następujących komponent: końskość (utrwalone zgięcie podeszwowe), szpotawość (odwrócenie podeszwy do środka) oraz przywiedzenie przodostopia.



Patomorfologia wady:
We wrodzonej stopie końsko-szpotawej zniekształcenie dotyczy głównie stępu. Kości stępu znajdują się w maksymalnie wymuszonych pozycjach zgięcia, przywiedzenia i odwrócenia. Kość skokowa jest ustawiona w zgięciu podeszwowym. Jej szyjka jest skręcona przyśrodkowo i podeszwowo, a głowa ma kształt klina. Kość łódkowata jest przemieszczona przyśrodkowo, blisko kostki przyśrodkowej i leży na przyśrodkowej stronie głowy kości skokowej. Pięta jest przywiedziona i odwrócona pod kością skokową.



Diagnostyka

Podstawową metodą diagnostyczną u noworodków i niemowląt jest szczegółowe badanie kliniczne. Badanie ultrasonograficzne jest przydatne w diagnostyce prenatalnej, a po urodzeniu jest badaniem jakościowym, a nie ilościowym. U starszego niemowlęcia(pow.3 m-ca ż.) i dziecka diagnostyka radiologiczna może być niezbędna. 

Leczenie
Należy je rozpocząć możliwie wcześnie, najlepiej do 7-10 doby po urodzeniu – wtedy skuteczność leczenia zachowawczego jest największa. W większości przypadków zniekształcenie może zostać skorygowane średnio w ciągu 6 tygodni przez cotygodniowe zmiany opatrunków gipsowych połączone z ćwiczeniami redresyjnymi.


Podstawy leczenia zachowawczego techniką Ponsetiego
Leczenie polega na wykonywaniu raz w tygodniu krótkich redresji, po których zakładany jest opatrunek gipsowy udowy. Odpowiednio domodelowany gips utrzymuje stopę w maksymalnej możliwej korekcji. Kości i stawy remodelują się wraz każdą zmianą gipsu, z powodów wrodzonej właściwości młodej tkanki łącznej, chrzęstnej i kostnej, zgodnie z kierunkami sił działających podczas redresji. Po kilku gipsach przywiedzenie i szpotawość są skorygowane. 
Przed założeniem ostatniego opatrunku gipsowego ścięgno Achillesa zwykle wymaga podskórnego przecięcia dla uzyskania pełnej korekcji ustawienia końskiego. Ostatni opatrunek gipsowy jest zakładany na 3 tygodnie, ponieważ przecięte ścięgno Achillesa, regeneruje się wtedy w odpowiedniej długości, z minimalnymi zbliznowaceniami.

Uzyskana korekcja podtrzymywana jest odwodzącą szyną nocną, którą stosuje dość długo – aż do 2-4 roku życia.
U pacjentów z jednostronnym zniekształceniem, po skutecznym leczeniu zachowawczym, stopa, mimo, że jest silna, prawidłowo ruchoma i niebolesna, to może być nieco krótsza i węższa w stosunku do stopy zdrowej. Podobnie obwód łydki po stronie wady jest zwykle mniejszy. 

Jeśli zniekształcenie nie skoryguje się w ciągu 6-7 tygodni, leczenie zachowawcze jest nieskuteczne. 
Leczenie metodą Ponsetiego rozpoczynane u starszych niemowląt i dzieci jest pomocne w korekcji, przynajmniej części zniekształcenia. W większości przypadków i tak będzie konieczne leczenie operacyjne, ale rozległość zabiegu będzie wtedy mniejsza.

W przypadku nieskutecznego leczenia nieoperacyjnego pozostaje leczenie operacyjne. 

Rozległość i zakres operacji zależy od wady w obrębie danej stopy. Leczenie redresjami i gipsami nawet, jeśli nie doprowadziło do pełnej korekcji wady, to umożliwia zmniejszenie rozległości interwencji chirurgicznej. 

Kontakt : basiaj@klinika.net.pl
Technikę Ponsetiego opracowano na podstawie: „ Wrodzona stopa końsko-szpotawa: leczenie metodą Ponsetiego” Wydanie trzecie. Autorzy: Ignacio Ponseti i wsp.


Stopa płaska, stopa płasko-koślawa

Jest to stopa kontaktująca się z podłożem na dużym obszarze. 
Często towarzyszy jej koślawość stępu i obniżona wysokość podłużnego łuku stopy. 
Wszystkie stopy płaskie można podzielić na stopę płaską statyczną - fizjologiczną (częsta, łagodna, stanowi wariant normy) i patologiczną. Do pierwszej grupy stóp statycznych zaliczamy wiotką stopę płaską, rozwojową stopę płaską i stopę piętowo-koślawą. Stopy patologiczne to: wiotka stopa płaska z przykurczem ścięgna Achillesa, wrodzona stopa płaska, stopa płaska neurogenna i koalicja kości stępu. 

Stopa płaska statyczna:
- definicja opiera się na obrazie klinicznym i/lub radiologicznym, czasem plantograficznym;
- występuje u prawie wszystkich niemowląt, wielu dzieci i około 15% dorosłych;
- często obserwujemy występowanie rodzinne;
- u ludzi otyłych, z uogólnioną wiotkością stawów;
- wygląd stopy: przyśrodkowy łuk stopy opiera się o podłoże lub jego wysokość jest obniżona, czasem + koślawość stępu;

Stopę płaską fizjologiczną dzielimy na stopę płaską rozwojową i stopę płaską nadmiernie ruchomą. 
Stopa płaska rozwojowa pojawia się u niemowląt i dzieci jako prawidłowa faza rozwoju. W miarę wzrostu dziecka występuje spontaniczna poprawa. Zwykle przebiega bez koślawości stępu.

 

 

Stopa płaska nadmiernie ruchoma (hypermobile flatfoot) jest to przetrwały wariant normy; nie powoduje kalectwa. W tej postaci obniżenie łuku podłużnego występuje razem z koślawością stępu.

 

Podstawą diagnostyki jest badanie kliniczne - podczas obciążania stopa wygląda na płaską, z nieco koślawą piętą. Łuk stopy pojawia się gdy dziecko stanie na palcach lub stopa wisi w powietrzu (jest nie obciążania). Stopa fizjologiczna nie wymaga leczenia, nie należy stosować żadnych wkładek (strata czasu i pieniędzy).

Fizjologiczną stopę płaską należy różnicować z nadmiernie ruchomą stopą płaską z przykurczem ścięgna Achillesa. Ta stopa jest zaliczana do stóp patologicznych. Zwykle jest rozpoznawana w 10-20 r.życia. Często towarzyszy jej ból po większym wysiłku. Chory przy wyprostowanym kolanie nie można wykonać zgięcia grzbietowego stopy. Diagnostyka obejmuje badanie kliniczne, plantograficzne i radiologiczne. Rozpoznanie różnicowe nadmiernie ruchomej stopy płaskiej z przykurczem ścięgna Achillesa obejmuje wykluczenie stóp fizjologicznych oraz innych stóp patologicznych. Ta deformacja wymaga leczenia – skuteczność leczenia zachowawczego jest różnie oceniana. Najczęściej stosuje się wkładki suponujące lub odpowiednie podbicie butów. W przypadku nieskutecznego leczenia zachowawczego należy rozważyć leczenie operacyjne – od najmniej inwazyjnych technik jaki jest implantacja bloczka w zatokę stępu (artroeresis) po osteotomie w obrębie stopy (np. osteotomia kości piętowej wg Mosca) i artrodezy(np. pozastawowa wg Green’a i Grice’a).

Technika korekcji stopy z użyciem bloczka biowchłanialnego, przezskórne wydłużenie ścięgna Achillesa.






 


Neuro-mięśniowe deformacje stóp


 

 

W 1886 roku opisany został zespół objawów związanych z postępującym osłabieniem i zanikiem mięsni kończyn dolnych i górnych. Od nazwisk odkrywców nazwano go chorobą Charcot-Marie-Tooth (= strzałkowy zanik mięsni). Jest to w zasadzie grupa uwarunkowanych genetycznie chorób – polineuropatii czuciowo-ruchowych. 
W ostatnich kilkunastu latach, na podstawie wyników badań genetycznych podzielono dziedziczne ruchowo-czuciowe polineuropatie na 3 typy:

Typ I – demielinizacyjny, przerostowy
Ta postać polineuropatii jest jedną z najczęściej występujących genetycznie uwarunkowanych chorób nerwowo-mięśniowych. Dziedziczenie jest zwykle autosomalne dominujące. Objawy kliniczne u 2/3 chorych występują w pierwszej, a u reszty w drugiej dekadzie życia. Jednym z wczesnych objawów może być wydrążenie stóp oraz brak odruchów skokowych. Postępujący zanik powoduje „bociani” wygląd nóg z charakterystycznym „bocianim” chodem z opadającymi stopami. Zajęcie mięśni przykręgosłupowych może prowadzić do powstawnia skrzywień kręgosłupa. U części chorych występują zaburzenia czucia w zakresie rąk i stóp. Choroba postępuje powoli, po okresie dojrzewania możliwe są okresy zatrzymania rozwoju choroby. Zwykle nie doprowadza do znacznej niesprawności chorych. 
Typ II – aksonalny
W tej grupie strzałkowego zaniku mięśni objawy pojawiają się zwykle w drugiej dekadzie życia (30%), a niekiedy nawet później aż do 60 roku życia. Obraz kliniczny jest zbliżony do typu I, początkowo pojawia się zanik i niedowład mięśni dosiebnych kończyn dolnych. Zanik ten jest większy niż w typie I. Chory źle chodzi, nie może stać na palcach i piętach, ale rzadziej pojawia się wydrążenie stóp i rzadziej zajęte są kończyny górne. Choroba postępuje powoli i większość chorych zachowuje zdolność samodzielnego chodzenia. 
Typ III – neuropatie hipomielinizacyjne
Objawy kliniczne występują w tej grupie polineuropatii wcześnie. Dzieci są wiotkie w chwili urodzenia lub pozostaję wiotkie w niemowlęctwie, a ich rozwój ruchowy jest upośledzony. Niedowład może dotyczyć nie tylko mięśni dosiebnych ale i dosiebnych, a ich zanik bywa maskowany tkanką tłuszczową.  Obserwuje się zaburzenia chodu, wydrążenie stóp, stopy końsko-szpotawe lub płaskie, skrzywienia kręgosłupa oraz niezgrabność rąk. Im wcześniej pojawiają się objawy choroby, tym rokowanie jest poważniejsze. Jeśli pierwsze objawy pojawią się w niemowlęctwie, to chorzy mają narastające trudności w samodzielnym poruszaniu się w dzieciństwie i przestają samodzielnie chodzić między 10 a 30 rokiem życia. Jeśli początek choroby przypada na drugą dekadę życia, to zwykle nie dochodzi do unieruchomienia. Choroba przebiega bardzo różnie, nawet w obrębie jednej rodziny istnieje duża zmienność nasilenia objawów.



Diagnostyka i leczenie
Diagnostyka wszystkich polineuropatii wymaga specjalistycznego ośrodka neurologicznego. Leczenia przyczynowego nie ma, ale w momencie pojawienia się deformacji narządu ruchu wskazane jest objawowe ich leczenie, czyli leczenie ortopedyczne. Diagnostyka ortopedyczna polega na badaniu klinicznym oraz radiogramach stóp w pozycji stojącej. Rzadko konieczna jest tomografia komputerowa z rekonstrukcją 3D.
Najczęstszym problemem ortopedycznym są deformacje stóp utrudniające sprawne poruszanie się. Stopy są zwykle mniej lub bardziej wydrążone, o wysokim sklepieniu stopy. Ograniczone jest zgięcie grzbietowe, czasami wręcz istnieje przykurcz podeszwowy i chory stoi tylko na palcach, nie mogąc stanąć na całej stopie. Zanik mięśni strzałkowych przy prawidłowo działającym mięśniu piszczelowym tylnym powoduje szpotawe ustawianie się stopy, i chory staje tylko na zewnętrznej krawędzi stopy. Palce pociągane przez mięśnie prostowniki ustawiają się szponiasto.  
Leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne. Pozwala ono na poprawę chodu i stosowanie zwykłych butów (bez konieczności noszenia obuwia ortopedycznego).

Niewielkiego stopnia, nieutrwalone deformacje u dzieci można leczyć poprzez operacyjne wydłużenie ścięgien. Większe deformacje u nastolatków i dorosłych wymagają złożonej procedury: wydłużenia przykurczonych ścięgien, przeszczepienia ścięgna piszczelowego tylnego (poprawia to zgięcie grzbietowe stopy) oraz korekcji deformacji z artrodezą potrójną stępu. Taka operacja daje dobry i trwały wynik. Po operacji pacjent wypisywany jest do domu w gipsie podudziowym (kończącym się poniżej kolana). Przez pierwsze 6 tygodni chory nie może stawać na operowanej kończynie i porusza się o kulach. Po zmianie gipsu, przez następne 6 tygodni chory może obciążać operowaną kończynę. Po łącznie 12 tygodniach zdejmujemy unieruchomienie i chory rozpoczyna rehabilitację – ćwiczenia, masaż podwodny. Po zdjęciu gipsu stopa ma tendencję do obrzęków, jest tkliwa, a siła mięśni jest osłabiona. Kilkutygodniowy cykl ćwiczeń i masaży podwodnych zwykle pozwala na powrót do aktywnego trybu życia z prawidłowo ustawioną, funkcjonalną stopą. 
Kolejnym problemem ortopedycznym są deformacje palców – jeśli mimo prawidłowego ustawienia stopy są one nadal zgięte łukowato i przeszkadzają w butach, to konieczne jest leczenie operacyjne – w zakresie ścięgien lub stawów, w zależności od morfologii wady.