Znieczulenie

Anestezjologia

Dyscyplina medycyny zajmująca się przygotowaniem pacjenta do znieczulenia, znieczuleniem i opieką nad chorym po zakończeniu znieczulenia (zwykle do czasu, w którym pacjent może się samodzielnie poruszać, przyjmować posiłki i płyny). Zajmuje się też intensywną terapią, resuscytacją (reanimacją) oraz leczeniem bólu różnego pochodzenia.

 

Znieczulenie (anestezja)

Wprowadzenie chorego w stan umożliwiający wykonanie operacji. Znieczulenie bywa dzielone na znieczulenie ogólne i znieczulenie przewodowe.

Znieczulenie ogólne charakteryzuje odwracalne spowodowanie snu, brak odczuwania bólu i zwiotczenie mięśni (są to tzw. cechy znieczulenia ogólnego). Wszystkie cechy znieczulenia ogólnego występują po podaniu specyficznych preparatów medycznych (dożylnie, wziewnie, albo obiema drogami).

Znieczulenie przewodowe (regionalne) polega na czasowym (odwracalnym) zablokowaniu nerwów lub innych struktur nerwowych, w okolicy planowanej operacji w taki sposób, aby możliwe było jej przeprowadzenie. Założeniem metody jest wyłączenie dolegliwości bólowych przy zachowaniu przytomności, choć niekiedy pacjenci proszą o podanie leków nasennych (naturalnie otrzymując je).

Monitorowana opieka anestezjologiczna (MOA) – forma nadzoru nad chorym w czasie krótkich i najczęściej bezbolesnych zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych

(np. koronarografia, niektóre operacje okulistyczne).

 

Okres okołooperacyjny podzielony został na czas:

  • Przygotowania chorego do zabiegu.
  • Operacji i znieczulenia.
  • W którym pacjent powraca do normalnego funkcjonowania (poruszanie się, przyjmowanie posiłków i płynów).

 

Anestezjolog

Lekarz specjalista, który po specjalizacji trwającej co najmniej 6 lat zdał egzamin państwowy i uzyskał tytuł specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii.

Lekarze specjalizujący się w omawianej dyscyplinie medycznej.

 

Zespół anestezjologiczny

Zespół anestezjologiczny stanowią lekarz specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz pielęgniarka anestezjologiczna. Do ich zadań należy przygotowanie Państwa do znieczulenia, jego wykonanie, należyta dbałość o Państwa bezpieczeństwo w czasie znieczulenia, a także bezpieczne wybudzenie Państwa ze znieczulenia i skierowanie do sali pooperacyjnej lub na oddział intensywnej terapii.

 

NIE MA UNIWERSALNEGO RODZAJU ZNIECZULENIA

Każdy z Państwa jest traktowany indywidualnie – i to tym bardziej indywidualnie im cierpi na cięższe schorzenia podstawowe lub kwalifikowany jest do bardziej rozległego zabiegu. Lekarz anestezjolog dla każdego chorego wybiera rodzaj, technikę i poszczególne środki znieczulające w taki sposób, żeby nie zaburzyć lub zaburzyć w niewielkim stopniu Państwa ogólny stan zdrowia.

 

Ważne abyście Państwo pamiętali, że anestezjolog będzie Państwu proponował najlepszy rodzaj znieczulenia. Zastanówcie się, proszę, przed odrzuceniem zgody na konkretny rodzaj znieczulenia. Nierzadko, bowiem kierujecie się zasłyszanymi od znajomych opiniami

(często nieprawdziwymi) prosząc o inny rodzaj znieczulenia (np. nie wyrażacie zgody na znieczulenie podpajęczynówkowe z powodu możliwości wystąpienia „paraliżu”, ale prosicie o znieczulenie ogólne, które do niektórych operacji jest możliwe, ale nie najlepsze).

 

 

Pragniemy Państwa prosić o zachowanie w pamięci pewnych ważnych spraw związanych

z pobytem w szpitalu, znieczuleniem i operacją.

 

1. Zawsze, tzn. na każdym etapie leczenia zabiegowego należy:

  • Szczerze z nami rozmawiać i dzielić się swoimi wątpliwościami.
  • Zapoznać lekarza anestezjologa ze swoimi dolegliwościami.
  • Zadawać pytania, ponieważ nigdy nie są one głupie. Odpowiedzi na nie – mogą być dla nas oczywiste, ale dla Państwa mają prawo stanowić zagadkę.
  • Wykonywać zalecenia zlecone przez lekarza przed, w trakcie i po znieczuleniu.
  • Niezwłocznie zgłaszać anestezjologowi zmiany w swoim stanie zdrowia.
  • Prosić o ulgę w bólu, wiedząc, że nie musi boleć.
  • Informować o nudnościach i wymiotach (narkozy nie trzeba zwymiotować), a nudności i wymioty można efektywnie leczyć oraz im zapobiegać.

2. Proszę pamiętać, że:

  • Nie należy prowadzić samochodu przez co najmniej 24 godziny po znieczuleniu.
  • Nie należy obsługiwać skomplikowanych urządzeń przez co najmniej 24 godziny po znieczuleniu.
  • Nie powinno się podejmować żadnych ważnych decyzji (w tym podpisywać żadnych dokumentów) w dniu zabiegu.
  • Nie wolno spożywać alkoholu przez co najmniej 24 godziny po znieczuleniu.
  • Nie można dać się przekonać do wypisu ze szpitala, jeżeli nie będzie nam towarzyszyła bliska osoba – w drodze do domu i w domu.
  • Konieczny jest kilkudniowy odpoczynek po znieczuleniu i zabiegu.
  • Konieczne może być zorganizowanie opieki nad dziećmi (przed przyjęciem do szpitala), aby po operacji możliwy był odpoczynek.
  • Dobrze jest przez kilka dni spożywać lekkostrawne posiłki.

 

Przyjęcie do szpitalnego oddziału zabiegowego powoduje u Państwa stres. Często jest on przyczyną, że zapominacie o zabraniu z domu dokumentacji leczenia, w której znajdują się ważne informacje dotyczące Waszego stanu zdrowia, przeprowadzonych badań i przyjmowanych leków.
Ważne jest, abyście Państwo do szpitala zabrali:

  • Wszystkie dotychczasowe karty informacyjne leczenia szpitalnego.
  • Ostatnie (z ostatniego roku) konsultacje specjalistyczne, badania krwi, badania rentgenowskie – także opisy (w tym tomografię komputerową), elektrokardiograficzne itp.
  • Spisane na kartce informacje o przyjmowanych lekach (nazwy) i ich dawkach.
  • Przyjmowane przez siebie leki w takiej ilości, żeby wystarczyły na okres co najmniej 4-5 dni.
  • Jeżeli lekarz nie zaleci innego postępowania proszę pamiętać o normalnym przyjmowaniu płynów i posiłków.
  • Często jesteście Państwo proszeni, aby zgłaszając się do szpitala – być na czczo. Związane jest to z koniecznością pobrania krwi celem wykonania badań dodatkowych.

 

Zakwalifikowanie Państwa do zabiegu operacyjnego skutkowało będzie tym, że wkrótce złoży Państwu wizytę anestezjolog.

Przed znieczuleniem.

Dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym spotkacie się Państwo z lekarzem anestezjologiem. Jego zadaniem będzie sprawdzić Państwa stan zdrowia, aktualne wyniki badań, będziecie Państwo pytani o ewentualne wcześniejsze pobyty w szpitalu, przebyte operacje oraz czy zażywacie jakieś leki w stałym zleceniu. W czasie tej wizyty możecie Państwo z kolei zapytać o rodzaj proponowanego znieczulenia, na czym ono polega, czy jest jakaś inna metoda znieczulenia do czekającego Państwa zabiegu operacyjnego, oraz o powikłania wynikające z zastosowanego znieczulenia.

Celem tej wizyty jest więc wybór właściwej metody znieczulenia, ocena ryzyka, uspokojenie pacjenta , uzyskanie zgody na stosowane procedury anestezjologiczne, zlecenie leków, które mają być podane przed operacją oraz ewentualne zlecenie wykonania dodatkowych badań.

Po znalezieniu się w planie operacyjnym, spotkaniu z anestezjologiem oraz podpisaniu stosownych dokumentów pozostało Państwu jedynie czekanie na operację.

Dzień operacji to dzień, w którym jesteście Państwo najważniejszymi osobami w szpitalu.

 

Wizyta anestezjologiczna ma na celu przygotowanie Państwa do znieczulenia. 
Składa się ona z kilku etapów:

  • wywiadu
  • badania klinicznego
  • oglądanie.
  • palpacja.
  • opukiwanie.
  • osłuchiwanie.
  • określenie Państwa stanu ogólnego (fizycznego), najczęściej w oparciu o skalę Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA)
  • ewentualnego zlecenia badań dodatkowych lub/ i konsultacji
  • określenie abstynencji płynowej i pokarmowej (głodówka)
  • określenie czasu ostatniej ekspozycji na tytoń).
  • wybór znieczulenia.
  • zlecenia premedykacji (czyli ustalenia konieczności podania łagodnych leków uspokajających na noc przed operacją oraz tych podawanych 30-45 minut przed przywiezieniem do sali operacyjnej).
  • uzyskanie świadomej zgody na znieczulenie (zgoda poinformowana).

 

W trakcie wizyty anestezjologicznej zostaniecie Państwo poinformowani o możliwym rodzaju znieczulenia. Na tym etapie lekarz anestezjolog powinien przedstawić zalety i niedogodności proponowanego rodzaju znieczulenia oraz uzyskać Państwa akceptację na jego wykonanie.

Znieczulenie jest procedurą bardzo bezpieczną, a lekarz anestezjolog po zapoznaniu się z Państwa historią choroby zadba o to, aby wybrać znieczulenie najbardziej dla Państwa odpowiednie. Znieczulenie będzie wykonane w specjalnie do tego przeznaczonym pomieszczeniu, którym jest sala operacyjna lub inne miejsce. W jego trakcie (niezależnie od rodzaju znieczulenia) nad Państwa zdrowiem – będzie czuwał zespół anestezjologiczny (lekarz specjalista i pielęgniarka). Do jego zadań będzie należało przede wszystkim bezpieczne przeprowadzenie Państwa przez operację i nadzór nad Państwa życiem, który będzie się odbywał przez monitorowanie czynności organizmu w sposób kliniczny

(na podstawie obserwacji) i przyrządowy (z wykorzystaniem urządzeń monitorujących), oraz umożliwienie wykonania zabiegu dzięki utrzymaniu odpowiedniej głębokości znieczulenia.

 

Rodzaj znieczulenia zależy od:

  • charakteru operacji i jej rozległości.
  • czasu jej trwania.
  • stanu zdrowia chorego.
  • pozycji chorego na stole operacyjnym.
  • możliwości wystąpienia powikłań i sposobów ich leczenia.

 

W sposób sztuczny znieczulenie można podzielić na:

  • monitorowaną opiekę anestezjologiczną.
  • znieczulenie ogólne.
  • znieczulenie przewodowe (regionalne).
  • znieczulenie zbilansowane (łączone, kombinowane).

 

Monitorowana opieka anestezjologiczna to jedynie czuwanie nad stanem pacjenta w czasie małoinwazyjnych procedur zabiegowych . Przed rozpoczęciem zabiegu będzie Państwu podłączony monitor czynności życiowych. Na czas operacji konieczne będzie wprowadzenie kaniuli do żyły (np. wenflonu).

 

Znieczulenie ogólne bywa czasami przez Państwa nazywane „narkozą”. W jego czasie, podobnie jak w monitorowanej opiece anestezjologicznej, będzie używany monitor czynności życiowych. Po wprowadzeniu kaniuli do żyły (wenflonu) – zostaniecie Państwo wprowadzeni w sen i zoperowani. Sen zostanie wywołany farmakologicznie przez podanie specyficznych środków medycznych, albo dożylnie, albo przez układ oddechowy (za pomocą maski twarzowej i specjalnie skonstruowanej rurki umieszczonej w tchawicy).


intubacja aparat do znieczulania

Generalnie chodzi o to, żeby Państwo bezpiecznie, bezboleśnie i bez świadomości przespali zabieg operacyjny. Znieczulenie ogólne oznacza całkowitą i odwracalną utratę świadomości, wywołaną za pomocą podanych leków. Powoduje to: amnezję, czyli niepamięć, analgezje, czyli zniesienie bólu, hipnozę, czyli sen i zahamowanie odruchów rdzeniowych, czyli stan tolerancji chirurgicznej. Wszystkie leki używane do znieczulenia ogólnego mają swoje wskazania i przeciw wskazania będą więc dobierane w zależności od Państwa stanu zdrowia, wieku, schorzeń dodatkowych i pod kątem leków, które zażywacie z powodu swoich chorób.

Znieczulenie ogólne praktycznie jest zawsze możliwe do wykonania i zawsze z powodzeniem. Możliwe jest też ułożenie do zabiegu operacyjnego w pozycji, która dla przytomnego byłaby niewygodna. Jeśli chodzi o powikłania tej metody znieczulenia, to możemy je podzielić na częste tj.; uszkodzenie zębów, chrypka, reakcje uczuleniowe oraz „błahe” urazy np. sińce, uszkodzenie wargi i zadrapania oraz rzadko występujące poważne uszkodzenie krtani, zachłyśnięcie treścią pokarmową, zaburzenia sercowo- naczyniowe np. zaburzenia rytmu serca, wzrost ciśnienia tętniczego i powikłania oddechowe tj.; zapalenie płuc i niedotlenienie.

Życzymy więc Państwu BEZPIECZNEGO i ZDROWEGO snu.!

 

 

Znieczulenie przewodowe (regionalne) polega na podaniu leku znieczulającego w okolicę struktur nerwowych przez specjalnie skonstruowaną igłę. W wyniku tego utracicie Państwo czasowo czucie w okolicy, która poddana będzie operacji. Wykonując znieczulenie przewodowe nie ma potrzeby powodować snu – zatem przez cały zabieg będziecie Państwo przytomni. Ponieważ niektórzy pacjenci obawiają się swoich reakcji w czasie znieczulenia – możliwe jest spowodowanie snu (bez wprowadzania w znieczulenie ogólne) przez podanie dożylnie łagodnych leków nasennych. To rozwiązanie jest lepsze, ponieważ ból z miejsca opracowanego tłumiony jest przez blokadę nerwową, a dla wywołania snu podawane są niewielkie dawki leku.

 

Powikłania po znieczuleniu przewodowym zdarzają się z podobną częstością, jak po znieczuleniu ogólnym – i są niezmiernie rzadkie. Prawem Państwa, jako pacjentów jest prawo odmowy wyrażenia zgody na znieczulenie przewodowe. Alternatywą będzie wówczas znieczulenie ogólne, nie zawsze lepsze, ale nie mamy prawa Państwa do czegokolwiek zmuszać. Proszę pamiętać, że staramy się wybrać dla Państwa najlepsze możliwe znieczulenie.

 

Znieczulenie zbilansowane to połączenie dwóch technik znieczulenia. Najczęściej stanowi je połączenie znieczulenia przewodowego (w którym ból śród-, ale i pooperacyjny tłumiony jest przez małe, ale wysoce efektywne dawki leków przeciwbólowych podawane w okolicę nerwów) i znieczulenia ogólnego. Znieczulenie ogólne ma uzupełnić znieczulenie przewodowe i spowodować u Państwa sen oraz zwiotczenie mięśni, co umożliwi chirurgom wykonanie zabiegu niezależnie od czasu jego trwania.

 

Znieczulenie dla wykonania operacji jest poważną ingerencją w czynności życiowe organizmu. Pragnę, żebyście Państwo pamiętali – nie ma małych znieczuleń. Każdy pacjent kwalifikowany do znieczulenia traktowany jest z taką samą starannością.

 

Podanie znieczulenia powoduje, że musimy nad Państwem roztoczyć opiekę i ZASTĄPIĆ mechaniczną czynność układu oddechowego i WSPOMAGAĆ wiele narządów (m.in. serce, nerki, wątrobę).

Pacjent w czasie znieczulenia ogólnego jest narażony na przedostanie się kwaśnej treści pokarmowej z żołądka do płuc (dolnych dróg oddechowych). Ryzyko to jest tym większe im krótszy jest czas dzielący ostatni posiłek i początek znieczulenia. Stwarzanie sytuacji, w której pacjent nie je od minimum 16 godzin oraz nie pije od 12 godzin przed operacją – jest jednak dużo bardziej niekorzystne. Ważne, żeby jako pewnik przyjąć, że istnieją schorzenia, które (jeżeli będziecie Państwo na nie cierpieli) wymuszą na zespole anestezjologicznym

i chirurgicznym specjalne przygotowanie do znieczulenia i operacji (lewatywa, leki przeczyszczające, zakaz doustnego przyjmowania płynów i posiłków). Nie oznacza to jednak, że nie będziecie Państwo nawadniani i żywieni innymi drogami (np. dożylną). Dlatego też właściwe jest przyjęcie następującego stanowiska:

• Pacjenci operowani poza przewodem pokarmowym powinni powstrzymać się od picia klarownych płynów 2 godziny przed znieczuleniem. Zalecenie to należy rozumieć w taki sposób, że po przyjęciu normalnej kolacji i dopuszczenia możliwości przyjmowania płynów do czasu udania się na spoczynek nocny – można następnego dnia, 2-3 godziny przed operacją wypić 200 ml (szklankę, puszkę, kartonik) wody (bez znaczenia jakiej – jaką kto lubi), lub innych „czystych” płynów.

• Pacjenci operowani poza przewodem pokarmowym mogą przyjmować pokarmy stałe co najmniej 6 godzin przed znieczuleniem. Dobrze jest nie spożywać posiłku 12 godzin przed znieczuleniem, ale nie ma ryzyka dla Państwa zdrowia, jeżeli po przedoperacyjnej nocy zjecie Państwo kanapkę z „chudą wędliną” o godzinie 7, jeżeli zaplanowano Państwu operację na godzinę 14. Ważne, żeby była to jedna kanapka.

W odniesieniu do dzieci:

  • Nie należy karmić dzieci matczynym mlekiem na krócej niż 4 godziny przed znieczuleniem.
  • Natomiast mlekiem innym niż matczyne na krócej niż 6 godzin przed znieczuleniem.

Palenie tytoniu (z wielu powodów) zwiększa ryzyko występowania powikłań płucnych. Zaprzestanie palenia tytoniu powoduje:

  • po 12-24 godzinach – obniżeniu ulega stężenie tlenku węgla we krwi.
  • po kolejnych 48-72 godzinach – stężenie tlenku we krwi nie różni się od stężenia u ludzi zdrowych; ponadto następuje poprawa czynności rzęsek w drzewie oskrzelowym.
  • po 1-2 tygodniach – obniżeniu ulega produkcja śliny i wydzieliny z dolnych dróg oddechowych.
  • po 4-6 tygodniach – następuje poprawa testów spirometrycznych.
  • po 6-8 tygodniach – normalizuje się odpowiedź odpornościowa organizmu.
  • po 8-12 tygodniach – ulega obniżeniu całkowita śmiertelność i umieralność pooperacyjna.
  • zatem, żeby zaprzestanie palenia tytoniu cokolwiek wniosło – powinno nastąpić na minimum 2-3 doby przed operacją i być trwałe

 

Znieczulenie ogólne dotchawicze zostało podzielone na cztery etapy:

  • indukcję, czyli wprowadzenie do znieczulenia.
  • intubację tchawicy.
  • kondukcję, czyli podtrzymanie znieczulenia.
  • wybudzenie, czyli zakończenie znieczulenia.

 

1. Indukcją nazywamy etap znieczulenia (porównywany ze startem samolotu), w którym przez pierwsze 2-3 minuty przykładamy Państwu do twarzy specjalną maskę. Przez maskę podajemy tlen (etap ten nazywany jest natlenieniem biernym). Zależy nam na tym, aby maska szczelnie przylegała do twarzy, a Państwo w tym czasie normalnie oddychali. Natlenienie bierne powoduje, że organizm pacjenta zostaje nasycony tlenem, co zwiększa bezpieczeństwo w czasie najbardziej niebezpiecznego okresu znieczulenia.

 

W czasie natlenienia biernego podawane są środki znieczulające, powodujące sen. Wystąpienie snu jest łatwo rozpoznać. Pojawia się z reguły po 30-50 sekundach od podania środków dożylnie lub po 3-6 minutach, kiedy środki anestezjologiczne podawano wziewnie. O wystąpieniu snu świadczy brak reakcji na głos (na pytanie: „Proszę otworzyć oczy") oraz zniknięcie odruchu rzęsowego. Jeżeli pacjent ma monitorowaną czynność mózgu - monitor głębokości snu pokazuje obniżenie aktywności kory mózgowej, typowe dla wystąpienia snu. Wystąpienie snu upoważnia do podania środków zwiotczających mięśnie i rozpoczęcie oddechu zastępczego. Ta czynność nazwana została natlenieniem czynnym, ponieważ to anestezjolog oddycha za Państwa.

 

Anestezjolog podejmując decyzję o opuszczeniu przez chorego sali operacyjnej musi być przekonany, że jego bezpieczeństwu nic nie zagraża. Zatem pacjent musi:

• Być przytomny i wykonywać proste polecenia (np. ściskanie dłoni, uniesienie ręki).

• Być wydolny oddechowo i krążeniowo.

• Mieć założone opatrunki i dokładnie opisane dreny.

• Mieć wypełnioną dokumentację znieczulenia.

• Mieć ustalone zlecenia pooperacyjne, w tym rodzaj monitorowania.

Dodatkowo konieczne jest określenie czasu przyjęcia posiłku i płynów (bądź zakazu ich przyjmowania).

 

 

Znieczulenie przewodowe polega na podaniu leku znieczulającego (tzw. leku znieczulenia miejscowego) w okolicę nerwów (struktur nerwowych). W wyniku tego dochodzi do przejściowej utraty odczuwania bólu. Oprócz zahamowania odczuwania bólu pacjent nie odczuwa ciepła, zimna oraz dotyku, a jeżeli wykonana została tzw. blokada centralna (znieczulenie podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe) - również ruchu.

 

Czas działania powszechnie stosowanych leków jest różnie długi (zwykle nie przekracza

4 godzin). W tym czasie chory może być bezpiecznie operowany. Zaletą znieczulenia przewodowego jest to, że blokowane jest odczuwanie bólu jedynie w miejscu lub regionie ciała, w którym wykonywana jest operacja. Znieczulenie przewodowe jest zatem w wielu przypadkach korzystniejsze aniżeli ogólne.

Zwykle znieczulenie przewodowe wykonywane jest do:

• Operacji kończyn górnych i dolnych.

• Operacji stawu biodrowego.

• Jako element prowadzenia tzw. analgezji pooperacyjnej (uśmierzania bólu) - po dużych operacjach (kiedy mała dawka leku powoduje maksymalny efekt przeciwbólowy

i dodatkowo działa dłużej niż podana doustnie, domięśniowo lub dożylnie).

 

Znieczulenie skóry (powierzchniowe) osiąga się poprzez nałożenie na jej umytą powierzchnię - specjalnego kremu, który przymocowuje się plastrem (folią) na czas nie krótszy niż 1 godzina. Po tym czasie można bezboleśnie wykonywać zastrzyki, pobierać krew do badań, czy założyć kaniulę dożylna do operacji.

 

Znieczulenie nasiękowe podobnie jak znieczulenie powierzchniowe bywa często wykonywane przez lekarzy różnych specjalności. Znieczulenie nasiękowe bywa często określane, jako znieczulenie miejscowe. Polega ono na podaniu środka znieczulającego do tkanki podskórnej (w formie zastrzyku).W wyniku tego dochodzi do utraty czucia bólu, ciepła, zimna i dotyku - w skórze znajdującej się powyżej oraz w okolicy, w którą podany został lek. Znieczulenie nasiękowe wykonuje się w celu:

• Zaopatrzenia drobnych ran (szycie).

• Usunięcia niewielkich zmian w skórze i w tkance podskórnej.

• Znieczulenia skóry i tkanki podskórnej w celu bezbolesnego wprowadzenia igły:

• dla wykonania innych rodzajów blokady (np. znieczulenia splotu nerwowego, zewnątrzoponowego, podpajęczynówkowego),

• dla wprowadzenia specjalnej kaniuli dożylnej - do żyły podobojczykowej, szyjnej czy udowej.

 

Znieczulenie odcinkowe

Jest prostą i bezpieczną blokadą nerwów zaopatrujących kończynę górną (najczęściej wykonywana) i kończynę dolną (rzadko wykonywana z powodu alternatywnych, korzystniejszych dla pacjenta rodzajów znieczulenia przewodowego).

Znieczulenie odcinkowe dożylne nadaje się do krótkich zabiegów o niewielkim lub umiarkowanym stopniu bolesności, których czas trwania nie przekracza 60 minut. Należą do nich operacje zaopatrywania ran ręki, repozycja złamania nadgarstka czy odbarczenie kanału cieśni nadgarstka. Metoda ta polega na podaniu środka znieczulenia miejscowego do żyły kończyny operowanej (opróżnionej wcześniej z krwi - „wyciśniętej z krwi"). Warunkiem podania leku jest zaciśnięcie ramienia opaską. (Aparat do znieczulenia odcinkowego dożylnego)

(Aparat do znieczulenia odcinkowego dożylnego)

Znieczulenie doopłucnowe jest rzadko wykonywanym rodzajem znieczulenia. Wskazania do jego zastosowania obejmują leczenie bólu (najczęściej pooperacyjnego) po zabiegach w obrębie klatki piersiowej. Bywa ono również wykorzystywane w terapii bólu półpaścowego oraz towarzyszącego złamaniom żeber. Polega na podaniu leku do jamy opłucnej przez cienki cewnik. Zniesienie czucia bólu obejmuje połowę klatki piersiowej i nadbrzusza. Dawki leków muszą być powtarzane co 4-6 godzin.

 

 

Znieczulenie pni nerwowych to nic innego jak znieczulenie poszczególnych nerwów. Polega ono na podaniu leku w okolicę konkretnego nerwu. Ten rodzaj blokady również nie jest często praktykowany, ponieważ dla wykonania operacji istnieje potrzeba blokowania kilku nerwów. To z kolei pociąga za sobą konieczność podawania większej objętości leków, które mogą działać ogólnie, powodując wystąpienie działań niepożądanych. Znieczulenie kilku pni nerwowych wykonuje się w celu umożliwienia operacji wyłącznie w obrębie dłoni

i przedramienia oraz kończyn dolnych.

 

Znieczulenie splotów nerwowych to znieczulenie struktur nerwowych odpowiedzialnych za unerwienie poszczególnych rejonów ciała. Farmakologiczne zablokowanie takich splotów skutkuje znieczuleniem unerwionego przez ten splot obszaru. Do najczęściej wykonywanych należy blokada splotu ramiennego, umożliwiająca przeprowadzenie operacji na kończynie górnej. Blokady splotów nerwowych posiadają wiele zalet:

- długi czas działania rozciągający się na okres pooperacyjny,

- mniejsze niż w znieczuleniu ogólnym zagrożenia dla osób z przewlekłymi chorobami układu krążenia, układu oddechowego, cukrzycą,

- możliwość wykonania znieczulenia w trybie ambulatoryjnym.

Aby wykonać blokadę, w okolicę splotu nerwowego podaje się lek znieczulający miejscowo. Lek można podać jednorazowo za pomocą zwykłej igły lub implantując czasowo w okolicę splotu specjalny cewnik. Cewnik taki umożliwia podawanie kolejnych dawek leku i co za tym idzie prowadzenie znieczulenia ciągłego.

W celu precyzyjnej lokalizacji splotów nerwowych wykorzystuje się dziś specjalne stymulatory oraz techniki ultrasonograficzne.

Zabezpiecza to pacjenta przed ewentualnym bólem związanym z mechaniczną identyfikacją nerwów i daje niemal 100%-ową pewność skuteczności wykonanej blokady. Obecnie stosowane techniki zmniejszają także ryzyko powikłań takich jak przypadkowe uszkodzenia nerwów, naczyń krwionośnych czy opłucnej.

Blokady splotów nerwowych wymagają jednak dużego nakładu czasu

Blokada splotu ramiennego może być wykonana z pojedynczego nakłucia, jak również można w okolicę splotu ramiennego wprowadzić cewnik. Wprowadzenie cewnika powoduje, że istnieje możliwość powtarzania dawek leku przeciwbólowego przez kilka dni po operacji,

co znacznie podwyższa efektywność leczenia bólu oraz co istotne, polepsza ukrwienie kończyny (przyspieszając proces gojenia).

 

Znieczulenie przykręgowe może ona być jedyną metodą znieczulenia, jak również stanowić element znieczulenia zbilansowanego (łączonego) wraz ze znieczuleniem ogólnym. Znieczulenie przykręgowe obejmuje swoim zasięgiem niewielki margines tkanek (szerokości 3-8 cm) po jednej stronie ciała. Polega na podaniu leku znieczulenia miejscowego w okolicę przykręgosłupową (3-5 cm bocznie od osi kręgosłupa), dla zablokowania struktur nerwowych unerwiających operowaną okolicę. Najczęściej blokada przykręgowa jest wykonywana w odcinku piersiowym), rzadziej lędźwiowym. Co ważne - w tym rodzaju znieczulenia igła przez którą podawane są leki nie dochodzi do jakiejkolwiek ważnej struktury nerwowej,

a podanie leku pozostaje bez wpływu na ciśnienie tętnicze krwi i częstość pracy serca..

 

Znieczulenie zewnątrzoponowe należy do grupy tzw. blokad centralnych. Zapewnia głębokie i długotrwałe zniesienie bólu operacyjnego, może być także skuteczną metodą leczenia bólu (m.in. pooperacyjnego).

Aby uzyskać blokadę, do przestrzeni zewnątrzoponowej podawane są środki znieczulenia miejscowego i opioidy, których czas działania wynosi 3-6 godzin (opioidów nawet kilkanaście godzin).

Leki te są podawane przez specjalną igłę do przestrzeni znajdującej się blisko rdzenia

kręgowego. Aby ją osiągnąć należy igłą przebić skórę pomiędzy widocznymi (wyczuwalnymi) na plecach wyrostkami kręgów, następnie przejść przez tkankę podskórną i trzy więzadła, które stanowią określony opór. Po przejściu ostatniego – tzw. więzadła żółtego uzyskujemy dostęp do przestrzeni zewnątrzoponowej. W tym miejscu od rdzenia kręgowego oddziela nas jeszcze opona twarda i płyn mózgowo-rdzeniowy.

Aby zmniejszyć ewentualne nieprzyjemne doznania związane z wprowadzaniem igły, miejsce wkłucia jest dodatkowo znieczulane.

Aby zapewnić sterylne warunki wykonania znieczulenia wykonuje się je w specjalnie przygotowanych salach „wprowadzeniowych”.

Znieczulenie można wykonać w pozycji siedzącej pacjenta lub leżącej.

 

Leki można podawać bezpośrednio przez igłę, którą się następnie usuwa lub za

pośrednictwem specjalnego cewnika zewnątrzoponowego. Cewnik ten pozwala prowadzić tzw. znieczulenie ciągłe przez dowolnie długi czas.

Znieczulenie zewnątrzoponowe założone w odcinku lędźwiowym kręgosłupa umożliwia przeprowadzenie nawet rozległych operacji w obrębie miednicy i kończyn dolnych.

Może być wykonane jako:

- jedyny rodzaj znieczulenia,

- składowa znieczulenia łączonego ze znieczuleniem ogólnym,

- składowa znieczulenia łączonego ze znieczuleniem podpajęczynówkowym,

- forma postępowania przeciwbólowego np. po zabiegach operacyjnych.

Po podaniu leku do przestrzeni zewnątrzoponowej, pacjent w rejonie działania blokady, odczuwa ciepło, następnie mrowienie, zanik czucia dotyku i temperatury, w końcu zanik czucia bólu. Po 20-30 minutach występuje także blokada ruchowa.

Kiedy blokada ustępuje powyższe objawy wycofują się w odwrotnej kolejności.

Przy prawidłowym wykonaniu znieczulenia zewnątrzoponowego powikłania występują niezmiernie rzadko. Niemniej może się zdarzyć przypadkowe nakłucie opony twardej, spadek ciśnienia tętniczego krwi czy utrudnione oddawanie moczu w okresie bezpośrednio po ustąpieniu znieczulenia.

O wszystkich zaletach, szczegółach czy ewentualnych możliwych powikłaniach każdy pacjent jest informowany w trakcie indywidualnej rozmowy, będącej jednym

z elementów przygotowania do operacji.

 

Znieczulenie podpajęczynówkowe jest rodzajem blokady centralnej, w którym lek znieczulenia przewodowego podawany jest w bezpośrednie sąsiedztwo rdzenia kręgowego (do tzw. worka oponowego, bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego). Znieczulenie podpajęczynówkowe wykonywane jest bardzo cienkimi igłami o specjalnie skonstruowanym ostrzu, dzięki czemu więzadła są rozsuwane, a nie rozcinane. Igła wprowadzana jest o około 1-2 mm głębiej niż przy znieczuleniu zewnątrzoponowym (przebija ona oponę twardą).

Sposób przygotowania pacjenta do znieczulenia oraz pozycja ciała dla wykonania znieczulenia są identyczne, jak przy wykonywaniu znieczulenia zewnątrzoponowego.

Znieczulenie podpajęczynówkowe może być wykonywane wyłącznie w odcinku lędźwiowym. Zwykle jest ono wykonywane z pojedynczego nakłucia, choć istnieje możliwość wprowadzenia cewnika do przestrzeni podpajęczynówkowej.

Do przestrzeni podpajęczynówkowej podaje się kilkukrotnie mniejszą objętość leku aniżeli do przestrzeni zewnątrzoponowej, a czas wystąpienia blokady (i jej objawy) występują często w chwili podawania leku. Znieczulenie podpajęczynówkowe jest znieczuleniem pewnym. Czas trwania blokady wynosi przeciętnie od 1,5 do 3 godzin.

 

Blokada podpajęczynówkowa jest idealnym znieczuleniem do operacji wykonywanych poniżej pępka. Znieczulenie podpajęczynówkowe, jak każda metoda znieczulenia obarczone jest określonym ryzykiem i możliwością wystąpienia objawów niepożądanych. Do wczesnych należą:

• Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.

• Zmniejszenie częstości pracy serca.

• Nudności i wymioty.

• Obniżenie temperatury ciała.

Do późnych należą:

• Niemożność oddania moczu (bardzo rzadko).

• Popunkcyjny ból głowy.

 

Uszkodzenie rdzenia kręgowego - jest praktycznie niemożliwe, ponieważ igła wprowadzana jest do przestrzeni podpajęczynówkowej w odcinku lędźwiowym, zatem w miejscu, do którego rdzeń nie sięga. W tym odcinku znajdują się struktury nerwowe nazywane ogonem końskim. Istnieje wprawdzie minimalna szansa na ich uszkodzenie.

 

 

Rodzaje znieczulenia przewodowego

 

- z pojedynczego nakłucia.

Po wprowadzeniu igły w okolice nerwu podawany jest lek znieczulenia przewodowego,

po czym igła jest usuwana, a na miejsce wkłucia zakładany jest opatrunek a wadą jest względnie krótki czas działania i konieczność ponownego jej wykonywania, gdyby zaszła konieczność powtórnej interwencji.

 

- techniki ciągłe.

Wprowadzenie cewnika w okolicę struktur nerwowych (jama opłucnej, splot, przestrzeń zewnątrzoponowa, przestrzeń podpajęczynówkowa, przestrzeń przykręgowa) pozwala na utrzymywanie blokady przez dowolnie długi czas. Zwykle cewnik po zabiegach operacyjnych utrzymywany jest nie dłużej niż 2 - 4 dni

 

 

MOŻLIWE EFEKTY UBOCZNE I DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO

 

Podobnie jak każda operacja, tak i znieczulenie przewodowe niesie ze sobą ryzyko wystąpienia działań niepożądanych - rzadko, bo rzadko, ale zawsze ... .. Wśród najczęściej występujących zdarzeń można wymienić (częstość występowania - malejąco):

• Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i zwolnienie częstości pracy serca.

• Niemożność oddania moczu - po wykonaniu blokady centralnej.

• Toksyczne działanie leków

• Reakcję alergiczną na podawane leki.

• Powikłania neurologiczne takie jak: zapalenie nerwów, krwiak i ropień przestrzeni zewnątrzoponowej, uszkodzenie nerwu korzeni rdzeniowych lub nerwów obwodowych.

Ważne jest uświadomienie sobie, że do wystąpienia powikłań dochodzi najczęściej w sali operacyjnej, kiedy jesteście Państwo pod opieką zespołu anestezjologicznego. Pozwala to szybko wdrożyć wszelkie zabiegi terapeutyczne, które uchronią Państwa przed wstąpieniem trwałych skutków zdrowotnych.

W wielu przypadkach: mając do wyboru znieczulenie ogólne i przewodowe - dużo lepiej

i bezpieczniej wybrać dla chorego anestezję przewodową, bo jej korzyści i tak przewyższają ryzyko ewentualnego wystąpienia powikłań.

 

Zakończenie operacji i założenie opatrunku na ranę jest sygnałem dla zespołu anestezjologicznego o zakończeniu zabiegu chirurgicznego. Anestezjolog ocenia wówczas stopień blokady czuciowo-ruchowej (stopień znieczulenia przewodowego) oraz Państwa parametry życiowe:

• stan świadomości,

• ciśnienie tętnicze krwi,

• częstość pracy serca,

• natlenienie.

Jeżeli Państwa stan ogólny nie budzi zastrzeżeń, po uzupełnieniu dokumentacji jesteście kierowani do sali pooperacyjnej. U tych pacjentów, którzy mieli wykonane blokady ciągłe - uśmierzanie bólu pooperacyjnego nie jest trudne. Polega ono na podawaniu leków do cewnika umieszczonego w pobliżu struktur nerwowych.

 

Rozpoczęcie przyjmowania płynów i posiłków po zakończeniu znieczulenia przewodowego. Należy przyjąć, że jeżeli operacja nie dotyczyła przewodu pokarmowego i jelita pracują

(co powinien ocenić lekarz przez osłuchanie jamy brzusznej) - nie istnieją żadne przeciwwskazania, aby pacjent zaczął przyjmować płyny i lekkostrawne posiłki w momencie, w którym odczuwa takową potrzebę (nawet jeżeli od zakończenia operacji upłynęło kilkadziesiąt minut).

Obecnie przyjmuje się, że nie ma żadnych podstaw, aby po zakończeniu znieczulenia podpajęczynówkowego obligować pacjentów do leżenia płasko z zakazem unoszenia głowy, zakazem siadania czy wstawania (jeżeli ustąpi blokada czuciowo-ruchowa).

 

Zatem pacjent po znieczuleniu podpajęczynówkowym może leżeć i spać na poduszce, przewracać się na boki, unosić głowę i siadać. Jeżeli ustąpi blokada czuciowo-ruchowa może także wstawać. Wystąpienie popunkcyjnego bólu głowy spowodowane jest:

• cechami osobniczymi pacjenta (jeden ma, inny nie ma), choć zdecydowanie częściej zespół dotyczy młodych kobiet,

• średnicą igły użytej do znieczulenia podpajęczynówkowego (im cieńsza, tym ryzyko wystąpienia zespołu rzadsze),

• kształtem igły podpajęczynówkowej - najlepiej, aby miała ona kształt ołówka. Ostrze o kształcie ołówka bowiem rozsuwa tkanki opony twardej (a nie przecina je), dzięki czemu szansa na ubytek płynu mózgowo-rdzeniowego jest niewielka (to jest bowiem przyczyną wystąpienia zespołu).

 

 

Sala pooperacyjna nie jest miejscem odwiedzin. Obowiązuje na niej specyficzny rygor, niedopuszczający do odwiedzin bliskich.

 

/ materiał przygotowano w oparciu 1. Anestezjologia.Tom1-2 Reinhard Larsen, Andrzej Kubler. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner 2003 2. www.ZNIECZULENIE.org.pl/